曝光臺 注意防騙
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之后停下并燃燒起來。”
大部分飛機殘骸被火燒掉了。
報告稱:“飛行乘務長倒在駕駛艙內中央操縱臺上,其他幾個乘務員和旅客在他
們自己的位置上,系著安全帶。剛一撞地就爆發了大火,沒有機會逃生。
“只有一名坐在最后一排沒有系安全帶的旅客生還。據他所述,因撞擊被拋出飛
機,才得以幸免于難。”
好幾個目擊者目睹了該事故。有名在失事飛機上工作過的地面機械員告訴調查人
員:“飛機剛起飛,就突然向左轉了一點,接著向右改出到[起飛]航跡上;此時,
我注
意到飛機速度降低,高度下掉,起落架仍舊放下,直到墜毀、徹底爆炸這一刻。”
機場塔臺的一名管制員說,“剛從02 號跑道起飛,就聽到某種爆炸聲。于是立
即
世界民航安全信息2005 年第5 期(總第31 期)
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開動警報器。飛行員說,‘我們碰上點小問題。’……飛機開始下墜,墜落在20
號跑
道入口附近。
在跑道上離飛機離地點不遠處找到了左發動機的殘骸。報告稱,把發動機分解并
檢查后,發現:
兩臺發動機都沒有跡象表明有未允許的故障,也沒有著火的跡象;
兩臺發動機的高溫[壓氣機]部分的轉動部件有變形,右發動機變形嚴重,左
發動機小點。這意味著在撞地的那一刻,左發動機以低速運轉,不產生推力;
左發動機的高溫(燃燒)部分有部件受損,這些與跑道上找到的那些部件相
應;
左發動機并非被外來物損壞;
右發動機的高溫部分也有部件受損。
對左發動機和跑道上發現的它的殘骸做的進一步檢查表明,高壓渦輪出了故障。
報告稱,撞擊時右發動機仍在工作;調查沒有確定機組選擇的推力設定。
基于這些發現,調查委員會提出以下建議:
阿爾及利亞航空公司以及其他承運人,應當確保自己的機組資源管理(CRM)
訓練計劃能有效增強嚴密關注的意識,程序移交和任務分擔都需要這種意識;
阿爾及利亞民用航空和氣象理事會應當成立一個組織,來檢查飛行機組訓練
計劃中的程序的適用性和一致性;
民用航空和氣象理事會應當確保阿爾及利亞航空公司及其他承運人制定了飛
行安全計劃,它是與反饋和飛行數據系統分析聯系的;
運輸部應當成立一個常設組織,調查民用航空事故和事故征候。
韓國自愿報告系統報告
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自愿報告系統報告
韓國KAIRS 安全公告GYRO 第60 期
2004 年12 月
新年的問候
2004 年12 月GYRO 將發行第60 期。GYRO 誕生于2000 年2 月,從那時起,
它
在廣大航空工作者的大力支持和鼓勵下平穩地成長起來。在過去的5 年中(數據
統計
到去年11 月底),總共收到846 份報告(2004 年共收到242 份)。其它國家和
地區像
臺灣(共110 份報告,04 年到9 月份共收到17 份),日本(共309 份報告,04
年43
份)也都啟動了類似的系統。但是若將它們進行比較,表明了韓國航空工作人員
在通
過KAIRS 來預防事故方面的強烈決心和更多的付出。我們計劃在2005 年的第一
期來
詳細地分析過去5 年中所收到的報告。另外,在去年的11 月份,我們對GYRO 的
出
版發行情況做了一次調查,希望根據航空工作人員反映的對GYRO 的要求對版
面布
局做一些改進。
每天的生活都會給我們帶來無數的新奇事物,而我們對待這些新奇事物的反應卻
有著各種各樣的方式。從某種程度上說,一個人的前途是由他的反應所決定的。
試想
一下,如果你在飛行中犯了一個小小的錯誤,而你當時并沒有很好地處理。當然
事后
你發現了你的錯誤,你就可以從錯誤中學到很多有價值的東西。
維克多.弗蘭克爾在他的著作中提到在我們的生命中有三個中心價值:“經歷價
值”是指已經發生在我們生活中的經歷;“創新價值”是指我們自己創造了一些
東西;
“看法價值”是指我們采取的反應方式,包括在特別困難的情況下。這三種價值
就概
括說明了為什么要運行KAIRS。我們必須意識到隱瞞錯誤將會引起更大的錯誤。
我們祝愿所有的航空工作者在新的一年里萬事如意,身體健康。同時也希望積極
的KAIRS 計劃能夠成為航空業安全運行的一塊基石。
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SID 爬升時的高度錯誤
剛從境外某機場的34R 跑道起飛,我們就遭遇了強烈的風切變,在收回襟翼和
縫
翼后飛機的速度劇增(260~270 節)。為了將速度保持在250 節,我切換到
LVL/CH
模式來進行爬升,但這造成了飛機爬升率過大(約4,000fpm)。當我們通過
MSL6,830
英尺時,ATC 指示說:“你們正在爬升7,000 英尺…噢…對,爬升7,000 英尺”。
我對
這個指令感到奇怪(因為高度限制是7,000 英尺),于是我復誦口令說:“000,
7,000
英尺。”ATC 重申道:“我說是6,000 英尺。”機長和副駕駛并沒管這個6,000 英
尺的指
令而是爬升至SID 的限制高度7,000 英尺。
SID 限制,尤其是高度限制的時候,要求駕駛員對限制的取消以及限制改變
到較低高度要額外注意。起飛后由于異常情況(天氣,交通,A/C 狀況)造成的
ATC
交流失誤也要充分考慮到。
機動中降至指示高度以下
在A 機場到B 機場的飛行中,B 機場的ATC 指示我們降至5,400 米(17,700 英
尺),右轉彎盤旋一圈。在做這個機動前我收聽了ATIS,并將QNH 設置在FCU,
但
是我們沒有時間將高度表設置回STD。于是引起了飛機比允許高度低了200 英尺
然后
再爬升回指定高度。
FCU 上的所有數值設置都要經過機組之間的確認核查。尤其是提前設定一個
特定高度的時候,當前設定要重新設置。
滑行時的滑行道入侵
在A 機場,我被指示推出到“C”滑行道。發動機啟動后,ATC 說“000,B 25R
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