曝光臺 注意防騙
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操作飛行員和觀察員于(第二日)上午10 點40 分抵達機場,機長則是11 點左
右到達。輔助動力裝置(APU)大約在10 點50 分發動,而飛機在11 點05 分到
11
點40 分完成補充加油。
報告稱,“在不同的時間里,看到機組的兩名成員分別獨立地執行了飛機的外部
檢查。早上的時候,許多目擊者都看到了N90AG(失事飛機)機翼表面結有冰
霜。
而其他飛機都在早晨執行了除冰工作,并有嚴格的除冰相關報告。”
加拿大航空公司的一名駕駛龐巴迪的機長那夜曾把飛機停在失事飛機的旁邊,他
發現飛機上的冰霜大概有1 到2 毫米(0.04 至0.08 英寸)厚。那名機長在起飛
前除去
了結冰。
報告聲稱,在挑戰者的引擎發動前,黑匣子(CVR)記錄了以下對話:
機長:前緣有結冰,那兒,你們都看到了嗎?
操縱飛行的駕駛員:啊?
機長:看不到?在機翼的前緣。
操縱飛行的駕駛員:我能感覺到它們嗎?
機長:是啊,你全部檢查完了嗎?
操縱飛行的駕駛員:呀!
事故預防
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事故調查員計算出飛機的起飛重量是47,836 磅(21,698 千克),此重量小于規
定
的48,200 磅(21,864 千克)起飛重量。而飛機的重心點(CG)則無法精確地計
算出
來。
“實際的乘客座位配置和行李位置都不能準確地確定……但是任何座位組合的
設置,飛機都應該在最初為起飛規定的正常重量和重心點限制范圍內。”報告介
紹說
道。
原始規定的飛機尾部重心點為平均空氣動力弦38%。在2000 年10 月對挑戰者
號604 飛機事故的初步調查后指出,加速或爬升時的油料燃燒可能造成了尾部重
心點
超出了限制,加拿大交通部和美國FAA 在2001 年2 月公布了起飛重量在38,000
磅
(17,237 千克)以上的適航性指令要求飛機尾部重心點限制降到平均空氣動力
弦
34.5%。
機組完成了“起動前”檢查表,起動發動機,并得到了滑行進入跑道的許可。在
滑行時,機組又完成了“起飛前”檢查表。
“當進行到檢查表防冰這一項時,操縱飛行的駕駛員發動了,‘也許我們在起飛
后才需要這項’”報告這樣說道。
機組把襟翼放到20 度以準備起飛,并計算出下列目標空速:V1(決斷速度)為
137 海里/每秒;VR(抬前輪速度)為140 海里/每秒;以及V2(起飛安全速度)
為
147 海里/每秒。他們在12 點07 分得到起飛許可。
報告還說:“在起飛滑跑時,能聽到前輪在跑道中心線上滑跑的聲音。這使得機
長對操縱飛行的駕駛員說‘從中心線起飛’。而當儀器開始記錄以及在100 海里
/每秒
和稱為起飛速度(V1,VR,V2)時,機組交叉檢查了空速指示。從黑匣子(CVR)
調出的速度和飛行數據記錄器(FDR)記錄的速度值非常相近。”
在抬起前輪兩秒鐘之后,飛機以顯示的153 海里/每秒以及機頭向上8 度的俯仰
姿態離開跑道,而在這之前起飛看起來似乎都是正常的。
“離地后沒多久,飛機開始向左傾斜轉彎,”報告繼續道:“傾斜率急劇加速。
離
地后兩秒鐘,傾斜角達到了50 度。同時,飛機向左偏了10 度左右。”
盡管機組人員采取反方向副翼和方向舵控制到底的措施,但是左偏繼續增加著。
“隨著傾斜角度的增加,逐漸使用更多使機頭朝上的升降舵。”報告里說,“失
速
預警(失速警告)在飛機離地后3 點5 秒響起,而記錄器(CVR 和FDR)則遲緩
了兩秒。
世界民航安全信息2005 年第4 期(總第30 期)
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飛機翻轉撞到跑道附近的地面上。最后記錄的飛機姿態(大約在飛機離地5.5 秒
后)
大致是左偏111 度,機頭向下俯沖13 度。最終記錄的方向大約是114 度。
報告介紹說,此次事故是不可幸免的。現場驗證顯示5 名乘客由于多處受傷當即
死亡。對飛行員進行的毒物檢發現了苯海拉明。這種鎮痛用的抗組胺藥被用于非
處方
藥的感冒藥、過敏藥及安眠藥。
“對飛機殘骸里搬出的行李檢查發現,在屬于機組人員的行李中有大量的藥物,”
報告上寫著:“在操縱飛行駕駛員的包里有大量的林—對乙酞氨基酚(Excedrin
P.M.—
—不含阿司匹林)。這種藥每版含有500 毫克對乙酰氨基酚(疼痛/發燒鎮痛劑)
和38
毫克的苯海拉明檸檬酸。”
由負責驗尸的病理學家和一名心理學家進行的調查表明,飛行員的判斷力和決斷
力很可能在非處方藥、時差反應和疲勞的作用下減弱了。
病理學家指出苯海拉明藥物會導致睡意、視力模糊和惡心,并且還會減弱短期記
憶和注意力。苯海拉明藥物的效力在酒精的作用下增強了。
“為什么這些人都帶著非處方藥,這仍在推測中。”病理學家介紹道:“很可能
是
操縱飛行的駕駛員得了感冒或類似上呼吸道感染的病,并帶了非處方藥。而機長
可能
傳染了類似的感冒,于是操縱飛行的駕駛員把他的藥分給機長。這很可能就是為
什么
兩個人都帶了這種藥來幫助入睡及防止時差反應。無法知道他們為什么帶這種
藥。以
我來看,最大的可能性是他們帶這藥來幫助睡眠。”
病理學家還說,亞特蘭大和伯明翰之間5 個小時的時差很可能影響了機組成員在
事故前一天晚上的休息質量。
“證據表明他們在23 點36 分以后上床休息的,然而他們在凌晨2 點之前很難入
睡。”心理學家介紹道:“盡管酒精(機組成員在事故前一晚喝的)可以幫助入
睡,但
也會擾亂后來的睡眠。(事故那天的)早上,全部影響很可能造成非常明顯的疲
勞,
可以想象這可能就減弱了判斷力或是理智。”
報告指出,在美國“通過柜臺”出售的許多包括苯海拉明的非處方藥包裝印有忌
諱酒精的字樣,但沒有禁止駕駛或操作機械的警告。
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世界民航安全信息4(30)