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是個
嚴重的故障呢。
他們的做法符合規則嗎?
CHIRP 評論:對該特別的機型來說這種問題很常見,機長的這一做法無可厚非。
事實上,飛機制造商開發了一套已檢驗合格的程序來重新設定襟翼系統,這一程
序通
常能解決那些暫時的小毛病,然后飛機就能夠繼續安全飛行。但是,正如報告中
所說
的那樣,有時候問題非常復雜,需要技師對系統進行深入檢查。此時,機長最需
要與
之交流的應該是維修控制中心的機務。
至于先前提到的隨行機務為什么不能簽字放行飛機,這其實有很多的程序上的原
因。首先,他可能并不為這家公司工作,也沒有得到批準在這架飛機上工作。這
種情
況在外站并不多見;其次,即使他是這家公司的雇員,他也可能沒有在因為這種
飛機
出現了這樣的故障而放行的資格。
我們對報告人能夠提出這樣的問題表示贊賞。如果你有任何疑問,即使是一些你
認為是:“微不足道”的問題,盡管問—不管是向你的公司還是向CHIRP,目的
只是獲
得內心的坦然。非常感謝你提交的這份報告。CHIRP 通告:如果在機組工作室
或分
類書架上找不到《英國CHIRP 安全公告FEEDBACK 乘務員報告》,而你和你
的同事
需要,請讓你們的乘務組理事/基地經理與CHIRP 的Kirsty 聯系。聯系方式:傳
真01252
395013 電子郵箱Kirsty@chirp.co.uk 。她會將這些拷貝資料直接寄往你的基地。
世界民航安全信息2005 年第4 期(總第30 期)
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何謂“熟練工”?
CHIRP 敘述:我們收到了一份關于乘務員可能缺少經驗的報告。報告中說有些
乘務員飛行經驗非常少卻被提升為“高級”乘務員。因為是匿名報告,所以我們
無法
將報告人所關心的這一問題轉達給其所在的公司,因為我們無法同報告人敲定合
適的
行動方案。報告人在報告中說“我認為應規定(責任)乘務長至少得有5 年的飛
行經
歷。”
CHIRP 評論:記住,我們需要你的個人資料,以便確定怎樣才能最大限度地幫
助你。請注意:一旦能夠解答你的問題或給你提供反饋,我們就會將你的“所有”
個
人資料返還。這些資料絕對不會被遞交給你所在的公司或被你的公司知曉。
按照規定,所謂“有經驗”指的是至少有一年飛行經歷。如果一個乘務員具有一
年或一年以上工作經歷并完成了一系列規定的高級乘務員培訓課程,那么就可以
被提
升為高級乘務員。
U-TURN?不是!是YOU TURN!
CHIRP 敘述:這篇報告轉載于美國國家航空航天局(NASA)2004 年4 月《美
國ASRS 安全公告CALLBACK》的報告,是由一名副駕駛提交的。
通常,簡潔明了的短句交流要優于長句交流,但是在這次飛行中,對于乘務員
的要求,幾句額外的話卻避免了機長的誤解。
發動機發動前,按照公司操作程序的規定需要鎖定駕駛艙艙門。做完這一步后,
標
牌將指示是“鎖住”的。在爬升階段,有位乘務員打電話到駕駛艙,是機長接的
電
話。簡短的交談之后,機長通知我們說,因為客艙出現了問題,飛機需要改平飛
并
準備返回起飛機場。在下降過程中機長在操縱飛機。當快要到達目的地時,那位
乘
務員問飛行員飛機是否正在著陸,我回答說是的。機長乘著這個機會對客艙內的
情
況作了進一步的詢問。乘務員告訴機長說唯一的問題是駕駛艙艙門是開著的。后
來
門關了之后飛機繼續向其原來的目的地飛去。顯然,在她向機長的最初的報告中
只
是簡單的說“回頭(Turn around)”。她的原意是希望機長回頭去檢查一下那扇
開著
的門,但是機長卻以為飛機有危險,應該調頭返回起飛機場。
韓國自愿報告系統報告
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韓國KAIRS 安全公告GYRO 第59 期
2004 年11 月
安全文化的建設
國際民航組織(ICAO)的9806 號文件將安全文化定義為:“一個機構的內部安
全文化應該與是可以減小員工、管理人員、顧客及其它公眾人員處于危險狀態相
關的
一系列的理念、模式、處事態度、角色扮演、社會及技術實踐”。通常把瑞士奶
酪(上
面有洞)作為航空事故預防的形象比喻。如果將數片這種奶酪擺成一行,那么這
些奶
酪上面的洞也就會列成一行,正如這個比喻一樣,當航空事故的成因刺破整個安
全的
過濾器,并且穿過這些漏洞時,事故就會發生。如果堵上了這些奶酪上的一個洞,
那
么事故的主因就不會再前行,事故就不會發生了。也就是說,如果一個機構建立
了良
好的安全文化,即使飛機上存在某個故障,或者運行、維修、ATC 上出現了某
個小錯
誤,事故也不會刺破并通過安全網絡。所以努力保障安全就是要求發現并彌補這
些組
織內部不完善的、內在的故障,以減少個人的不完善行為,盡管那只是冰山一角。
安
全文化并不是一天就可以建立起來的。組織結構的負責人必須營造一種氣氛,即
可以
廣泛聽取別人的建議,對反饋意見表現積極。他們還要提倡一種自愿的工作環境,
而
不要強迫員工遵照他們的意愿。另外,不能忽略任何有關安全的建議。總之,安
全文
化的建設依靠于機構管理層積極而務實的作風,我們在這里反復強調并不為過。
大雪造成的牽引
在飛往A 機場時,由于跑道上的除雪工作,我們在VOR 站停留了30 分鐘,隨
后我們得到區調發出的向24 號跑道進近的許可,并安全著陸。著陸后的大雪使
得跑
道的跑到視程(RVR)狀況迅速降低。塔臺指示我們“滑行通過T2”,由于能
見度較
低,我們計劃以5 節的速度滑行至跑道凈空為止,然后再要求一輛牽引車。但是
NOTAM 指示說滑行道燈光不能正常工作,并且標志也被雪覆蓋上了,于是我
們以雪
桿(snow pole)作為參考做了一個90 度的轉彎滑行,那些雪桿指示的應該是滑
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世界民航安全信息4(37)