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6) 監督的質量；
7) 正確使用工作卡等 (例如工作現場的實際做法是否符合標準操作程序？)；
8) 正式培訓、在職培訓 (OJT) 、復訓和人的因素培訓的充分性；
9) 在交接班時工作移交的充分性和記錄保持；
10) 枯燥乏味；
11) 文化因素 (例如航空器維修工程師的專業技術水平和報告差錯和危險的公開性)。
2. Human Factors Guidelines for Aircraft Maintenance Manual (Doc 9824 號文件) (無中文譯本) 提供了有關航空
維修中控制人為差錯和制定相應對策的信息。該手冊的使用對象是維修組織、航空器經營人和民航管理機構的負責
人。
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第19 章附錄2
維修差錯決斷工具 (MEDA)
1. 維修差錯決斷工具 (MEDA) 為將差錯的促成因素及建議適當的差錯預防策略形成文件提供結構化框架。維
修差錯決斷工具以以下基本原則為基礎：
a) 維修差錯不是故意造成的；
b) 大部分維修差錯是由于一系列的促成因素導致的；
c) 許多促成因素是經營人工作流程的一部分，因此是可以管理的。
2. 跟蹤維修差錯的傳統方法總是離不開識別由于維修差錯引起的事件，然后對差錯的責任人執行紀律處分。維
修差錯決斷工具方法前進了一大步 (不采取懲戒措施，除非是有意違反程序)。在對由于維修差錯導致的事件進行調
查并確定了差錯的責任人后，維修差錯決斷工具會便于采取如下行動：
a) 確定導致差錯的因素；
b) 對差錯的責任人 (和必要的其他人) 進行訪談，以便獲得所有相關信息；
c) 找出那些未能阻止差錯發生的組織上或系統上的保護屏障 (和它們為什么未能起作用的促成因素) ；
d) 從差錯的責任人 (和適宜的其他人) 那里收集過程改進意見；
e) 保持維修差錯數據庫；
f) 分析維修差錯的模式；
g) 實施基于差錯調查和分析的流程改進；
h) 向受這些過程改進影響的所有員工提供信息反饋。
3. 維修差錯決斷工具檢查單便于訪談的進行 (即數據獲取) 和將數據保存在維修差錯的數據庫中。為了了解發
生維修差錯的背景情況，應該在以下十個方面收集數據：
a) 信息 本類包括工作卡、維修程序手冊、服務公告、技術指令、零件圖解目錄和任何其他的書面或計算機
化信息。上述這些信息是由內部或制造廠商提供的，被認為是航空器維修工程師完成工作所必需的。信息
有問題或未被使用的一些促成因素包括：
1) 易懂性 (包括格式、詳細程度、語言的使用、圖解的清晰度和完整性)；
2) 可獲得性和易取用性；
19-附錄2-1
19-附錄2-2 安全管理手冊 (SMM)
3) 準確性、有效性和現時性；
4) 相互沖突的信息。
b) 設備/工具 本類包括正確完成維修或檢查任務所必需的所有工具和材料。除日常使用的鉆子、扳手和螺絲
起子等之外，還包括在維修程序中明確的無破壞性測試設備、工作臺、試驗箱和專用工具。設備或工具影
響航空器維修工程師行為能力的一些促成因素包括：
1) 航空器維修工程師使用起來不安全 (例如防護裝置丟失或不穩定) ；
2) 不可靠、已損壞或已磨損；
3) 控制裝置或顯示器的布局差；
4) 校正錯誤或不正確的刻度讀數；
5) 對工作任務不適用；
6) 得不到；
7) 在預期的環境中不能使用 (例如空間限制或存在潮氣)；
8) 說明書丟失；
9) 太復雜。
c) 航空器設計/構型/零件 本類包括由于個別航空器的設計或構型給航空器維修工程師維修帶來限制的那些
方面。另外，它還包括備件被貼錯標簽或沒有貨，從而導致使用替代件。這里所涉及的可能導致航空器維
修工程師出現差錯的促成因素包括：
1) 安裝或檢驗程序復雜；
2) 部件的體積和重量；
3) 無法接近；
4) 構型多變 (例如由于同一類型的航空器的不同型號或改裝)；
5) 零件無貨，或標簽貼錯；
6) 容易出現安裝錯誤 (例如由于反饋不充分或沒有定向和流向指示器或連接器相同)。
d) 工作/任務 本類包括所要完成的工作的性質，其中包括構成一項工作的不同任務的組合和順序。促使在這
一方面出現維修差錯的一些因素包括：
1) 重復或單調的任務；
第19 章 航空器維修
附錄2 19-附錄2-3
2) 復雜的或易混淆的任務 (例如程序很長，需要完成多項任務或幾項任務同時完成；和需要不尋常的腦力
或體力勞動)；
3) 新的或變化的任務；
4) 任務或程序隨著航空器型號或維修地點的變化而變。
e) 技術知識/技能 本類包括經營人工作流程知識、航空器系統知識和維修任務知識，以及沒有差錯地執行指
定的任務或子任務所需要的技術技能。影響工作績效的一些相關促成因素是：
1) 盡管受過培訓，技能仍然欠缺；由于一些維修項目需要憑記憶完成而帶來的困難，或決策能力差；
2) 由于培訓或實踐不夠，缺乏足夠的任務知識；
3) 任務規劃不周，導致程序中斷，或在可利用的時間里安排了過多的計劃任務 (例如，未能首先獲得所有
必要的工具或材料)；
4) 也許由于培訓和指導不充分，缺乏足夠的經營人工作流程知識 (例如沒有按時訂購必需的零件)；
5) 缺乏足夠的航空器系統知識 (例如不完善的安裝后測試和故障隔離)。
前面的許多缺陷都要求加強對航空器維修工程師在工作中的技術能力進行跟蹤和測量。
f) 個人因素 本類包括影響個人工作績效的因人而異的因素，例如那些由個人帶到工作中的東西 (如人的身體
尺寸/力量、健康狀況和個人事件) 以及那些由人際間或組織因素引發的事情 (例如同事的壓力、時間限制
和工作本身引起的疲勞、工作安排或輪班工作) 。維修差錯決斷工具檢查單包括導致維修差錯的如下可能因
素：
1) 身體健康狀況，包括感覺的靈敏度、故有疾病或損傷、慢性疼痛、藥物治療和吸毒或酗酒；
2) 由于任務飽和、工作負荷、輪班安排、睡眠不足或個人因素導致的疲勞；
3) 由于快速工作節奏、所分配工作量的可用資源、趕上航空器登機時間的壓力等導致的時間約束；
　
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