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b) 地形上的;
c) 環(huán)境的;
d) 人為的。
對計劃的飛行航徑的可能偏離
2.4 一旦對安全飛行的外部影響被識別出來和記錄下來,危險識別技術(shù)就會考慮對計劃的飛行航徑的可能偏離
及這些偏離是如何可能由內(nèi)部操作事件引起的。這些偏離可能成為危險情景的誘發(fā)事件。內(nèi)部操作事件的典型源頭
包括:
a) 空中交通管制間隔;
b) 導航設備;
c) 機場設計 —— 跑道;
d) 空域設計;
e) 航空器設計及維修;
f) 航空器運行。
2.5 關(guān)鍵詞或提示詞是用來系統(tǒng)地識別對計劃的飛行航徑的可能偏離。可能的偏離是通過對下述幾個方面的“自
下而上”的考慮進行檢查的:
a) 在用的程序 在用的程序與空域、機場、空中交通管制程序和飛行程序的設計相關(guān)。在沒有額外系統(tǒng)故障的
第17 章 空中交通服務(ATS)
附錄 2 17-附錄2-3
情況下,這些程序就能導致危險情景,即危險情景的存在無需有偏離正常飛行航路的情況。例如,管制區(qū)
基線的垂直間隔緩沖段可以是150 米 (500 英尺)。然而,當航空器在300 米 (1 000 英尺) 以下飛行時,則
采用尾流湍流間隔。
b) 人的任務 人的任務可能由于各種類型的人為差錯而未能完成。這是一個專家分析領(lǐng)域,應該尋求相應的
人的因素專家的意見。
c) 設備的功能性 故障模式與影響分析 (FMEA) 通常被用來分析設備故障對空中交通服務系統(tǒng)的影響。這種
方法應用在所有空中交通服務設備、航空器通信設備以及導航、監(jiān)視、飛行控制和動力裝置設備的功能方
面的分析上。
d) 幾何因數(shù) 可能還有與人為差錯或設備故障不相關(guān)的,但是對危險發(fā)生依然是必不可少的其他必然因素。
這通常是對碰撞幾何學的描述。
3. 危險分析
3.1 識別出了具體的危險后,可利用幾種技術(shù)對它們進行定性和定量評估。有些技術(shù)在應用中需要專家的專門
技能。一般情況下,危險的分析過程包括:
a) 編制故障表;
b) 構(gòu)建故障樹;
c) 量化人為差錯、設備故障和操作因素的可能性。
故障表
3.2 故障表用來記錄每個危險情景的危險識別過程結(jié)果。危險情景的例子可能是到場航空器未能切入航向信標
臺方向,而與離場航空器在空中碰撞。
3.3 這個情景的誘發(fā)事件是到場航空器飛入離場航空器的飛行路徑。故障表將記錄下發(fā)生誘發(fā)事件的可能原因,
包括機載或地面設備故障及飛行員或空中交通管制 (例如呼號混淆) 的人為差錯。挽救因素包括現(xiàn)有的或缺失的旨在
減少誘發(fā)事件變成危險情景的可能性的防護機制。對每個挽救因素進行調(diào)查,弄清為何它未能阻止事態(tài)的發(fā)展。
故障樹
3.4 故障表中的信息可以用來構(gòu)建故障樹。故障樹的分析程度視情形而定。然而,作為一般指導,簡單的悲觀
模型應該在初始階段用來確定出現(xiàn)人為差錯、設備故障和操作因素的可能性,進而確定操作風險程度。然后,將風
險度與安全目標水平的風險標準作比較。如果悲觀模型得出的結(jié)果比目標標準低,那么不需要進一步分配資源,因
為它不會改變風險管理決策。
17-附錄2-4 安全管理手冊 (SMM)
后果分析
3.5 對于與空中交通服務相關(guān)的風險評估,損失量通常是以最可能嚴重的后果將導致的死亡人數(shù)來計量的。例
如,對空中相撞和飛機撞地的簡單分析推定,在飛機空中相撞和大多數(shù)飛機撞地的情況下,機上的所有人員都將遇
難。
4. 風險評估
4.1 如第6 章所述,風險管理的關(guān)鍵階段是評估識別出的風險。在出現(xiàn)下述情況時必須進行正式的風險評估:
a) 與當前操作相比,對空中交通服務程序進行了重大變更;
b) 與當前操作相比,對用來執(zhí)行空中交通服務任務的設備進行了重大變更;
c) 情況的變化 (例如交通量增加和航空器性能不同) 表明現(xiàn)有的程序可能已不適用。
4.2 表17-APP 2-1 列出了對在空中交通服務程序方面發(fā)現(xiàn)的危險中隱藏的風險進行評估的幾個步驟。
風險分析
4.3 風險被認為是危險事件的可能性和事件發(fā)生的后果的產(chǎn)物。風險分析可以是定量的或定性的,視能夠隨時
得到的風險信息和數(shù)據(jù)、危險的大小及其他因素而定。使用定量數(shù)據(jù)有助于對大部分決策做出解釋,并且只要可以
獲得這些數(shù)據(jù),就應予以使用。然而,對決策中一些最重要的因素進行量化可能是不切實際的。(例如在對提供間隔
服務的人員和程序進行調(diào)查時,所能獲得的所有資料只有定性描述和對比衡量。) 應該注意也考慮到這些因素。
風險管理
4.4 第6 章概述了風險管理的原理和步驟。管理者必須確定:
a) 風險是否如此之大,以致必須徹底排除;
b) 風險是否如此之小,或者已經(jīng)被變得如此之小,以致可以被忽略不計 (然而,對于任何可降低風險又不需
要多少努力或資源的措施都要實施);或
c) 風險是否介于a)和b) 所述兩種情況之間,并且已被降低到可行的最低水平,同時要考慮到接受該風險所產(chǎn)
生的利益,以及進一步降低風險所需的任何成本。
第17 章 空中交通服務(ATS)
附錄 2 17-附錄2-5
表17-APP 2-1 空中交通服務風險評估程序
步驟1 識別變更是否涉及控制程序的變更、設備的變更,或兩者都有。
步驟2 將程序分解成可管理的組成部分。例如控制程序可以分解成:
a) 管制移交程序;
b) 協(xié)調(diào)程序;
c) 雷達程序;
d) 等待程序;
e) 速度控制程序;
f) 跑道程序。
設備用戶程序可以分解成:
a) 安裝程序;
b) 在正常及緊急狀況下的運轉(zhuǎn);
c) 在設備出現(xiàn)故障或部分設備出現(xiàn)故障狀況下的運轉(zhuǎn)等。
步驟3 識別影響保持安全間隔能力的潛在危險。達到此目的的最好方法是結(jié)合步驟2 中所確定的細項提出問題:
“什么地方會出錯?”和“如果……怎么辦?”必須考慮到程序?qū)λ袑哟蔚墓苤茊T能力和經(jīng)驗的影響。
步驟4 識別危險可能賴以發(fā)生的環(huán)境或事故征候順序以及發(fā)生的可能性。在考慮到事件發(fā)生的可能性及后果后,
一些識別出的危險可能因為不切實際而不予考慮。必須記錄不予考慮的原因。
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ICAO安全管理手冊(SMM)(91)