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4) 同事迫使遵循小組的不安全做法，忽視書面信息等；
5) 自滿情緒 (例如由于對重復性工作的過分熟悉，或危險地認為萬無一失或過于自信)；
6) 人的身體尺寸或力量達不到對手臂可及性或力量的要求 (例如在有限的空間內)；
7) 個人事件，例如家庭成員的死亡、婚姻問題、財務狀況的變化；
8) 在工作場所注意力分散 (例如由于動態變化的工作環境的干擾)。
g) 環境/設施 本類包括所有那些不僅能影響航空器維修工程師舒適度的因素，而且還包括可能產生健康或安
全問題致使航空器維修工程師注意力分散的因素。維修差錯決斷工具確定的可能導致維修差錯的一些環境
19-附錄2-4 安全管理手冊 (SMM)
因素包括：
1) 影響交流或反饋，影響精力集中等的高噪聲級；
2) 影響航空器維修工程師操作零件或設備的能力，或導致身體疲勞的過熱溫度；
3) 影響觸覺或嗅覺的長時間的寒冷；
4) 影響航空器、零件或工具表面，包括書面文件使用的潮濕或下雨；
5) 影響能見度或需要穿上笨重的防護服的降水；
6) 不便閱讀說明書或布告、進行目視檢查或執行任務的照明不足；
7) 影響聽力或交流，或刺激眼睛、耳朵、鼻子或喉嚨的風；
8) 造成判讀儀表困難或導致手或胳膊疲勞的振動；
9) 影響執行目視檢查的能力、影響立足或手握，或減少可用工作空間的清潔度；
10) 影響感覺靈敏度，導致頭痛、頭昏眼花或其他不舒適，或需要穿戴笨拙的防護服的危險或有毒物質；
11) 沒有得到足夠保護或進行適當標記的電源；
12) 造成人員不適或疲勞的通風不足；
13) 工作場所太擁擠或組織安排工作不力。
h) 組織因素 本類包括如下因素：與保障組織的內部溝通，在管理者和航空器維修工程師之間建立的信任水
平，對管理者所定目標的了解和接受，以及工會活動等。所有這些因素都會影響工作質量，因而也會影響
維修差錯的范圍。下面是維修差錯決斷工具確定的可能導致維修差錯的一些組織因素：
1) 技術部門提供的保障前后不一致，不及時或從其他方面講質量差；
2) 公司政策不公平，或在應用中前后不一致，在考慮特殊環境時不靈活等；
3) 公司的工作程序，包括標準操作程序不適當，缺乏足夠的工作檢查，手冊過期等；
4) 可能分散精力的工會行動；
5) 引起不確定性、工作地點變更、解雇、降級等的企業變化 (例如重組)。
i) 領導與監督 本類與組織因素那一類有緊密聯系。盡管主管通常不執行維修任務，但是如果他們在對工作
任務進行規劃、優先排序和組織方面存在問題，也會導致維修差錯。主管和管理者必須對維修工作的發展
方向及如何達到該目標有一構想。在日常活動中，他們必須“言行一致”，即他們做的和說的必須一樣。如
果領導與監督比較薄弱就會產生導致維修差錯的工作環境的一些方面包括：
第19 章 航空器維修
附錄2 19-附錄2-5
1) 對任務的計劃和安排不適當，影響了可獲得的圓滿完成工作所需的時間和資源；
2) 工作的優先順序排列不當；
3) 任務的委派或分配不當；
4) 不切實際的看法或期望，導致完成工作的時間不夠；
5) 過分的或不適當的監督方式，事后才對航空器維修工程師提出批評或在制定影響他們的決策時不讓他們
參加；
6) 過多的或沒有目標的會議。
j) 溝通 本類涉及阻礙航空器維修工程師及時獲得關于維修任務的正確信息的溝通 (書面的或口頭的) 方面
的任何故障。下面是維修差錯決斷工具提供的在員工之間發生溝通故障，進而可能引發潛在維修差錯的例
子：
1) 部門之間 —— 模糊的或不完整的書面指示、不正確的信息傳送途徑、個性沖突或沒有及時傳達信息；
2) 航空器維修工程師之間 —— 根本就沒有溝通；由于語言障礙、使用俚語或縮寫詞等導致傳達錯誤信息；
在對理解產生懷疑時沒有提出問題；當需要進行變更時沒有提出建議；
3) 各班之間 —— 由于口頭介紹情況不細 (或匆忙) 導致交接不清；或沒有充分地保持記錄 (工作板、查
訖單等)；
4) 在維修人員和工長之間 —— 在工長未能向維修人員傳達重要的信息 (包括在一個班開始時沒有充分
地交待任務或對工作表現沒有足夠的反饋) 時；在維修人員未能向工長報告問題或機會時；或在任務和
職責不明確時；
5) 工長和管理者之間 —— 在管理者未能向工長傳達重要信息 (包括對目標和計劃的討論，以及對所完成
的工作的反饋等) 時；在工長未能向管理者報告問題或機會時等；
6) 飛行機組成員和維修人員之間 —— 飛行日志書寫得含糊不清或不夠完整；沒有及時通告缺陷；沒有使
用航空器尋址通信和報告系統 (ACARS)/數據鏈接等。
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參考文獻
Chappell, Dr. S., 1994: “Using Voluntary Incident Reports for Human Factors Evaluations”, Aviation Psychology in
Practice, Avebury Press.
Flight Safety Foundation, October 1989: “Control of Crew-Caused Accidents”, Flight Safety Digest.
Flight Safety Foundation, May 1999: “FSF Icarus Committee Report: Aviation Grapples with Human-factors
Accidents”, Flight Safety Digest.
Flight Safety Foundation, July–September 1998: “Aviation Safety: U.S. Efforts to Implement Flight Operational
Quality Assurance Programs”, Flight Safety Digest.
Global Aviation Information Network (GAIN), 2001: Cabin Safety Compendium.
Global Aviation Information Network (GAIN), 2002: Operator’s Flight Safety Handbook.
International Air Transport Association, March 2002: Non-Punitive Policy Survey.
Paries, J., A. Merritt and M. Schmidlin, 1999: Development of a Methodology for Operational Incident Reporting and
中國航空網 www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
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