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性。最常見的一種判斷差錯被稱作“證實偏見”。這里指的是這樣一種傾向,即人們習慣去尋找和保留可證實他們已
經相信是真實的情況的信息。本章附錄1提供了關于理解偏見和偏見如何與在安全分析中得出結論有關的更多資料。
1 見附件13 —— 《航空器事故和事故征候調查》。
9-1
9-2 安全管理手冊 (SMM)
9.2 分析方法和工具
安全分析使用不同的方法;有些是自動化的,有些不是自動化的。此外,還有一些軟件工具 (需要具備不同水平
的專業知識才能有效使用這些軟件)。一些可用的方法和工具列述如下:
a) 統計分析 在安全分析中采用的許多分析方法和工具都是基于統計程序和概念的,例如,風險分析運用統
計概率概念。統計學在安全分析中起著重大作用,它有助于使情況量化,從而通過數字深入了解情況,為
有力的安全論據提供更加可信的結果。
在公司安全管理體系層面上進行的安全分析需要一些基本技術,以便分析數字數據,判定趨勢和進行
一些基本的統計運算,例如算術平均值、百分位數和中位數。統計方法對于安全分析中的圖表表示法也同
樣有用。
計算機可以處理大量數據。大多數統計分析程序包含在商業軟件包 (如Microsoft Excel) 中。運用這些
應用軟件可以將數據直接輸入到預編程序中。雖然分析人員沒有必要詳細了解技術方法的統計理論,但應
該懂得程序的作用和結果所要傳達的信息。
雖然統計學是安全分析的一個有力工具,但是它也可能被誤用,從而可導致錯誤的結論。在統計分析
中選擇和使用數據時必須小心。為了確保正確地使用較復雜的統計方法,可能需要統計分析專家的幫助。
b) 趨勢分析 通過監測安全數據趨勢,可對未來事件做出預測。顯現出來的趨勢可能是蓄勢待發的危險的征
兆。可以運用統計方法評估所感到的趨勢的含義。可確定借以比較當前安全績效的可接受安全績效的上限
和下限。可利用趨勢分析,當安全績效要脫離可接受的上限或下限時,啟動“警報”。
c) 標準化比較 可能得不到足夠的數據以提供借以將所研究事件情況發生的環境同日常經歷的情況進行比較
的事實基礎。缺乏可靠的標準數據常常會影響安全分析的效用。在這種情況下,可能有必要利用類似運行
情況中的實際工作經驗。飛行數據分析、航線運行安全審計和常規運行安全調查方案可為航空運行分析提
供有用的標準數據。這些方案在第16 章和第17 章中進行了討論。
d) 模擬和試驗 在一些情況下,通過測試,潛在的安全危險可能會變得非常明顯,例如,在分析材料缺陷時
可能需要進行實驗室試驗。對于可疑的操作程序,可能需要在實際操作情況下或模擬機上進行現場模擬。
e) 專家小組 鑒于安全危險的多樣性和評價任何特定不安全狀況可能的不同角度,應征求包括同行和專家在
內的其他人的意見。為評價不安全狀況的證據組建的多學科人員小組也可能有助于確定和評價最佳糾正行
動方針。
f) 成本效益分析 是否接受建議的風險控制措施可能要取決于可靠的成本效益分析。要將實施糾正措施的成
本與一段時期內預期的效益比較權衡。有時,成本效益分析可能表明,與實施糾正措施所耗費的時間、精
力和成本相比,接受風險更為可取。
9.3 安全研究
9.3.1 通過在盡可能廣泛的范圍內進行研究可以最好地了解一些復雜的或普遍的安全問題。全球性的安全問題
可能要在全行業或全國范圍內加以應對。例如,業界一直關心進近和著陸階段事故的頻率和嚴重性,并進行了重大
第9 章 安全分析與安全研究 9-3
研究,提出了許多安全建議,實施了全球性的措施以降低飛行進近和著陸階段發生事故的風險。實現大規模或全球
性變革的令人信服的論點需要重要數據、適當的分析和有效的溝通。建立在孤立事件和傳聞信息基礎上的安全論點
是站不住腳的。
9.3.2 在本手冊中,將較大型較復雜的安全分析稱作“安全研究”,包括由國家當局、航空公司、制造商、專業
和行業協會進行的多種類型的研究和分析。國際民航組織認識到安全建議不僅來自于事故和嚴重事故征候的調查,
還來自安全研究。2安全研究用于對飛行、維修、客艙安全、空中交通管制、機場運行等方面產生的危險進行識別和
分析。
9.3.3 全行業范圍的安全研究通常需要一個主要的發起人。飛行安全基金會與主要航空器制造商、國際民航組
織、國家航空航天局和其他關鍵業界利益相關者合作,在許多此類安全研究中起了主導作用。某些國家的民航當局
也進行了重大安全研究,從而識別了全球性的安全風險。此外,一些國家當局也通過安全研究來識別和解決其國內
航空系統中存在的危險。盡管小型或中型經營人不大可能進行重大安全研究,但是大型的經營人和管理官員可以很
好地參與識別系統的安全問題。
選擇研究問題
9.3.4 大型的經營人、制造商、安全組織和管理當局可能都維持一份重大安全問題清單。(關于維持重要安全問
題清單 (SIL) 的問題見9.4。) 這些清單可以像跑道侵入、近地警告、交通警戒與避撞系統咨詢等方面的事故和事故
征候記錄為基礎。可按照這些安全問題對組織或行業的風險確定其優先次序。
9.3.5 鑒于進行有效的安全研究需要必要的一定程度的合作和信息共享,選擇研究的問題必須得到參與者和捐
助者的廣泛支持。
信息收集
9.3.6 下文概述的方法可用于支持安全研究的信息收集:
a) 審查事件記錄 通過選擇如跑道侵入或機組成員疲勞等那些符合預定特征的事件,可審查被調查的事件。
通過查閱所有存檔的現有資料,可發現適于進一步分析的具體環節。
b) 有安排有計劃的訪談 通過有安排有計劃的訪談可以得到有用的信息。雖然此種訪談會耗費很多時間,但
是可能獲得高質量的信息,即使沒有統計上的典型樣本。訪談的成功依賴于分析人員將大量的不見于正式
記載的信息歸納成有用數據的能力。
c) 有目的的現場調查 對通常可能不予調查的相對不重要的事件進行的調查可能發現可做更深入分析的充足
的更多信息。盡管單個地考慮時,這類調查沒有很多可對全面了解導致事件發生的因素有很大作用,但是
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ICAO安全管理手冊(SMM)(47)