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c) 設備是否與其安裝位置相適合?
4.5.3 從設備操作者的角度講,設備必須“像廣告中介紹的那樣進行工作”。人類工程學設計必須使差錯風險 (和
后果) 最小化。開關是否易于使用?控制作用是否是直觀的?刻度盤和顯示器是否適合所有操作條件?設備是否有防
錯能力?(例如,是否有“是否確認刪除此文件?”的設置?)
4.5.4 設計者也需要從設備維護者的角度考慮問題。必須有足夠的空間使人能在通常的工作條件和正常人的體
力和到達范圍限制下,進行必需的維護。設計也必須包括有適當的反饋功能,以警示不正確的組裝。
4.5.5 隨著自動化的發展,設計考慮變得越來越明顯。不論是駕駛艙中的飛行員、控制臺前的空中交通管制員,
還是使用自動診斷設備的航空器維修工程師,新類型的人為差錯的范圍都顯著擴大了。盡管自動化程度的提高已經
減少了許多類型事故發生的可能性,但是安全管理者現在卻面臨著自動化所帶來的新的挑戰,例如缺乏情境了悟性、
工作枯燥乏味等。
輔助基礎設施
4.5.6 從經營人或服務提供者的角度講,具備足夠的輔助基礎設施對于航空器的安全運營而言是必不可少的。
這包括國家在以下幾方面充分履行自己的職能:
a) 人員執照的頒發;
b) 對航空器、經營人、服務提供者與機場進行合格審定;
c) 確保提供所需的服務;
d) 進行事故與事故征候調查;
e) 提供運營安全監督。
4-8 安全管理手冊 (SMM)
4.5.7 從飛行員的角度講,輔助基礎設施包括下列內容:
a) 適合運營類型的適航航空器;
b) 充分而可靠的通信、導航和監視 (CNS) 服務;
c) 充分而可靠的機場、地面服務與飛行計劃服務;
d) 上級機構對于初訓和復訓、飛行計劃的排定、飛行簽派或飛行跟蹤的有效支持。
4.5.8 空中交通管制員關注下列內容:
a) 具備適合于運營任務的可用的通信、導航和監視設備;
b) 安全而快速地處理航空器起降的有效程序;
c) 上級機構對于初訓和復訓、排班計劃和一般工作條件的有效支持。
人的因素1, 2
4.5.9 在航空業這種高科技行業中,解決問題的重點通常放在技術方面。然而,事故記錄一再表明至少四分之
三的事故是由身體健康且有適當資格的人員的行為差錯造成的。在積極采用新技術的同時,卻常常忽視了必須接觸
并使用這種設備的人員。
4.5.10 引起或促成事故發生的某些問題根源可能會追溯到較差的設備或程序設計,或者追溯到培訓不足或操作
說明不當。不管根源是什么,了解運營環境中人的正常行為能力、局限性及行為是理解安全管理的核心。僅憑直覺
來理解人的因素已經不再適當了。
4.5.11 航空系統中人最靈活且適應力最強,但也最易受那些可能損害系統性能的影響因素的影響。由于大部分
事故都是由人的欠佳的行為所致,因此人們往往將其歸因于人為差錯。但是術語“人為差錯”在安全管理中不起任
何作用。盡管它可能指示出了故障是在系統什么地方發生的,但是它沒有提示事故為什么會發生。
4.5.12 人為差錯可能是由設計導致的,或由設備或培訓不足、程序設計不合理,或檢查單或手冊編排不當造成
的。此外,術語“人為差錯”掩蓋了要想預防事故就必須重點研究的潛在因素。根據現代的安全思想,人為差錯只
是起始點而非終止點。安全管理努力是要尋找各種途徑,預防可能破壞安全的人為差錯的出現并使那些不可避免的
人為差錯對安全造成的不利影響最小化。這需要充分了解人為差錯發生的運行環境 (即了解工作場所內影響人的行為
能力的因素和條件)。
1 改編自Human Factors Guidelines for Safety Audits Manual (Doc 9806 號文件) (無中文譯本) 第2 章。
2 有關人的因素理論和實踐方面更廣泛信息,請參見Human Factors Training Manual (Doc 9683 號文件) (無中文譯本)。
第4 章 對安全的理解 4-9
SHEL 模型
4.5.13 工作場所通常涉及一系列復雜的、相互影響的、可能影響人的行為能力的因素和條件。SHEL模型 (有時
稱為SHELL模型) 有助于形象地顯示航空系統中各組成部分間的相互關系。這一模型根據傳統的“人—機—環境”
系統發展而來。它強調人以及人與航空系統中其他組成部分之間的相互關系界面。SHEL模型的名稱來自于其四個組
成部分的英文首字母:
a) 人件 (L) (工作場所中的人);
b) 硬件 (H) (機械與設備);
c) 軟件 (S) (程序、培訓、支持等);
d) 環境 (E) (L-H-S 系統其余部分的運行環境) 。
4.5.14 圖4-4描繪了SHEL模型。這個積木式圖旨在提供一個對人與工作場所中其他因素之間關系的基本理解。
H
L
S L E
S = ( )
H = ( )
E =
L = ( )
軟件程序、符號表示法等
硬件機器
環境
人件人
在此模型中,各方塊
之間(界面)配合是否
得當與方塊本身的特
性一樣重要。配合不
當可引起人為差錯。
圖4-4 SHEL 模型
4.5.15 人件 SHEL 模型的中心為運營的一線人員。盡管人的適應力很強,但是也會受到工作中存在的相當多
的變數的影響。人不具有和硬件同樣高的標準化程度,所以方塊的邊緣不是簡單的直線,人不能與其工作環境中的
各種因素完美配合。為了避免那些影響人的行為能力的應力,必須理解各種SHEL 方塊與處于中心地位的人件方塊
之間界面的不規則效應。為了避免系統中的應力,必須使系統中的其他組成部分與人謹慎配合。
4-10 安全管理手冊 (SMM)
4.5.16 幾個不同的因素使人件方塊具有粗糙的邊緣。影響個人行為能力的幾個較為重要的因素列舉如下:
a) 身體因素:這些因素包括執行所要完成任務的身體能力,例如體力、身高、臂長、視力和聽力。
b) 生理因素:這些因素包括影響人的體內物理過程的因素,該過程可能影響一個人的身體和感知能力。這些
因素包括例如供氧量、一般健康狀況、疾病、煙草、藥物或酒精的使用、個人壓力、疲勞和懷孕。
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ICAO安全管理手冊(SMM)(27)