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程序、經(jīng)驗法則等)。錯誤可能以兩種方式發(fā)生：應(yīng)用不適宜當前情況的規(guī)則，或者正確應(yīng)用有缺陷的規(guī)則。
4.6.6 錯誤應(yīng)用好的規(guī)則 這通常發(fā)生在這樣一種情況下：操作員所面臨的情況與規(guī)則適用情況有很多相似特
征，但是也有重大差異。如果沒有認識到這些差異的重要性，那么就會導(dǎo)致應(yīng)用不恰當?shù)囊?guī)則。
4.6.7 應(yīng)用不好的規(guī)則 這包括使用之前的經(jīng)驗已證明能解決問題但包含未被識別的缺陷的程序。如果首次使
用這類解決方法時能解決問題，那么這種方法很可能會成為解決此類問題的常用方法。
4.6.8 一個人如果沒有基于之前經(jīng)驗和/或培訓(xùn)的現(xiàn)成方法，就可以利用自己的知識和經(jīng)驗。使用這種方法制訂
問題的解決方法將不可避免地會比使用有章可循的方法花費更多的時間，因為這還需要有根據(jù)對基本原則的掌握進
行推理的時間。可能因為知識不足或者推理錯誤而導(dǎo)致出錯。如果有關(guān)人員很忙，那么應(yīng)用這種以知識為基礎(chǔ)的推
理方法解決問題就會很困難，因為他們的注意力會被分散，無暇去為解決其他問題進行推理。這種情況下出錯的可
能性就會更大。
執(zhí)行差錯 (疏忽和差誤)
4.6.9 有經(jīng)驗和有能力的人員所采取的行動可能是按章辦事并且非常熟練；他們執(zhí)行這些行動大都是自然而然
的，除了偶爾對進度進行的檢查。疏忽和差誤可能由下列原因?qū)е拢?br /> a) 注意力上的疏忽 這些疏忽會由于未能在某一關(guān)鍵點上對常規(guī)行動的進度進行監(jiān)控而發(fā)生。當計劃的行動
路線與日常使用的程序很相似但又不完全相同時，最可能發(fā)生注意力上的疏忽。如果在所采取的行動與日
常使用的程序不相同的關(guān)鍵點上，注意力沒有集中或者注意力分散，那么結(jié)果可能就是，操作員遵循常規(guī)
程序而不是擬用于這一情況的程序。
b) 記憶上的差誤這些差誤會在我們要么忘記了計劃做什么，要么遺漏了計劃好的一系列行動中的某
個事項時發(fā)生。
c) 感知上的差錯這些差錯即認識上的差錯。當我們確信我們看到或聽到的與實際提供的信息有所不
同時，就會出現(xiàn)此類差錯。
差錯與違規(guī)
4.6.10 差錯 (這是正常的人的行為) 與違規(guī)截然不同。二者都有可能導(dǎo)致系統(tǒng)失效和危險情況。其不同在于意
圖。
4.6.11 違規(guī)是一種蓄意行為，而差錯則是無意識的。我們不妨以下述情況為例：當測距儀指示的兩架航空器間
距為18 NM 時，空中交通管制員卻允許其中一架航空器穿過另一架巡航航空器的高度層實施下降 (此種情況下正確
的最小間隔應(yīng)為20 NM)。如果空中交通管制員在計算飛行員提供的測距儀距離的差距時出現(xiàn)錯誤，那么這屬于差錯。
如果空中交通管制員計算正確，并在明明知道不存在所需最小間隔的情況下仍讓下降的航空器繼續(xù)穿過巡航航空器
的高度層實施下降，那么這就屬于違規(guī)。
4-18 安全管理手冊 (SMM)
4.6.12 有些違規(guī)是由于程序不當或是不切實際，員工為完成任務(wù)找出“變通辦法”造成的。這種情況下，必須
剛一遇到此類程序就馬上報告，使得該程序能夠立即得以糾正。在任何情況下，違規(guī)都是不應(yīng)容忍的。在一些事故
中，企業(yè)文化容忍或鼓勵走捷徑而不是遵循公布的程序被確認為是事故的一個致因。
人為差錯的控制
4.6.13 幸運的是，差錯很少導(dǎo)致不利后果，更不用說事故了。一般情況下，差錯都會被發(fā)現(xiàn)和糾正，而不會造
成不希望的結(jié)果，例如選擇了不正確的頻率或者調(diào)錯了高度表游標值。既然人的行為中出現(xiàn)差錯是很正常的現(xiàn)象，
那么想徹底消除人為差錯就是不現(xiàn)實的。因此，所面臨的挑戰(zhàn)就不僅僅是預(yù)防差錯，而是要學(xué)會安全地管理不可避
免的差錯。
4.6.14 下文簡要討論航空器維修方面差錯管理的三個戰(zhàn)略。5
a) 減少差錯的戰(zhàn)略通過減少或排除差錯促成因素直擊差錯的源頭。減少差錯戰(zhàn)略的例子包括：使維修用的航
空器部件更易獲得、改善執(zhí)行任務(wù)所需的照明條件、減少分散注意力的環(huán)境因素和提供更好的培訓(xùn)。航空
器維修方面使用的大多數(shù)差錯管理戰(zhàn)略均屬此類。
b) 捕獲差錯假設(shè)差錯已經(jīng)存在。目的是在差錯的任何不利后果出現(xiàn)前“捕獲”差錯。捕獲差錯與減少差錯不
同，它并不直接減少或排除差錯。捕獲差錯戰(zhàn)略的例子包括交叉檢查以驗證任務(wù)是否正確完成和性能試飛。
c) 容忍差錯是指系統(tǒng)在不出現(xiàn)嚴重后果的前提下承受差錯的能力。增加差錯容忍能力的措施的例子包括：在
航空器上設(shè)置多個液壓和電氣系統(tǒng)以提供冗余或?qū)嵤┙Y(jié)構(gòu)檢查方案，提供在疲勞裂紋達到臨界長度前發(fā)現(xiàn)
該裂紋的多重機會。
4.7 安全周期
4.7.1 考慮到影響安全的各種因素的數(shù)量及其潛在的相互關(guān)系，需要建立一個有效的安全管理體系。圖4-6 中展
示了所需系統(tǒng)過程的一個示例。后面是對安全周期進行的簡要描述。
4.7.2 危險識別是安全管理關(guān)鍵的第一步。需要有危險存在的證據(jù)，可以通過若干方法從各種來源獲取這種證
據(jù)，例如：
a) 危險與事故征候報告系統(tǒng)；
b) 對報告的危險和事故征候進行的調(diào)查和采取的后續(xù)行動；
5 摘自Human Factors Training Manual (Doc 9683 號文件) (無中文譯本)。
第4 章 對安全的理解 4-19
風險溝通
識別危險
監(jiān)督進度
采取行動控制選擇
評估風險
安全周期
圖4-6 安全周期
c) 趨勢分析；
d) 培訓(xùn)反饋；
e) 飛行數(shù)據(jù)分析；
f) 安全調(diào)查與運營監(jiān)督安全審計；
g) 監(jiān)督正常運營；
h) 對事故和嚴重事故征候進行的國家調(diào)查；
i) 信息交換系統(tǒng)。
4.7.3 對于識別出的每項危險必須加以評價并確定其優(yōu)先等級。評價過程需要整理和分析所有可用資料。然后
評估這些資料以確定危險的程度；是“同一類的”，還是“有系統(tǒng)聯(lián)系的”？可能需要建立數(shù)據(jù)庫以存儲和檢索這些資
4-20 安全管理手冊 (SMM)
料。還需要有合適的工具來分析這些資料。
4.7.4 確認了安全缺陷后，必須決定采取何種最合適的行動以避免或排除危險，或者減少相關(guān)風險。解決辦法
必須考慮到當?shù)厍闆r，因為“一種尺寸”不會適合所有情況。必須注意確保解決辦法不會引入新的危險。這即為風
　
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