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可以采取“打勾”的形式。
鳴 謝
7.3.11 報告者進行事故征候報告需要付出時間和精力,因此應該得到適當的感謝。為了鼓勵進一步提交報告,
某國隨感謝信附上一空白報告表。另外,報告者通常希望得到有關其報告的安全事件的處理措施的反饋。
宣 傳
7.3.12 應及時將事故征候報告系統收集到的 (隱去識別標記的) 信息提供給航空業界。為此可以采取通訊月刊
或定期簡報的形式。最好采用多種方法以達到最大程度的影響。此種宣傳活動可有助于鼓勵人們報告更多的事故征
候。
7.4 國際事故征候報告系統
國際民航組織的事故/事故征候報告 (ADREP) 系統
7.4.1 按照附件13 的規定,各國向國際民航組織報告所有最大審定起飛質量在2 250 千克以上的航空器的事故。
國際民航組織還收集被認為對安全和事故預防很重要的航空器事故征候 (涉及5 700 千克以上航空器) 的信息。這種
報告系統被稱為事故/事故征候報告系統。各國以預先確定的 (和編碼的) 格式向國際民航組織報告數據。收到各國
的事故/事故征候報告后,要對報告的信息進行檢查,并以電子形式存儲,構成一個全世界事故/事故征候信息數據庫。
7.4.2 國際民航組織不要求各國對事故征候進行調查。然而,如果某個國家對一起嚴重的事故征候進行了調查,
第7 章 危險和事故征候報告 7-5
要求該國向國際民航組織提交規定格式的數據。國際民航組織所關注的嚴重事故征候類型包括:
a) 多重系統失效;
b) 航空器內起火或冒煙;
c) 超越地形和超越障礙物余度事故征候;
d) 飛行控制和穩定性問題;
e) 起飛和降落中發生的事故征候;
f) 飛行機組人員喪失能力;
g) 失壓;
h) 危險接近和其他嚴重的空中交通事故征候。
歐洲航空事故征候報告系統協調中心 (ECCAIRS) 2
7.4.3 歐洲的許多航空管理局已經收集了航空事故和事故征候方面的信息。然而,單個國家的重大事件數量通
常不足以預示潛在嚴重危險或識別出有意義的趨勢。因為許多國家數據存儲的格式不一致,所以共享安全信息幾乎
是不可能的。為了改善這種情況,歐盟 (EU) 提出了事件報告要求并建立了歐洲航空事故征候報告系統協調中心安
全數據庫。這些措施的目標是通過早期發現潛在危險狀況來改善歐洲的航空安全。歐洲航空事故征候報告系統協調
中心包括分析和以多種格式表示信息的能力。該數據庫與像事故/事故征候報告 (ADREP) 這樣的其他一些事故征候
報告系統是兼容的。一些非歐洲國家也選擇采用了歐洲航空事故征候報告系統協調中心系統,以利用其分類方法的
優點。
7.5 國家事故征候自愿報告系統
7.5.1 許多國家都運行著利用共同特點的成功的事故征候自愿報告系統。7.5.2 至7.5.5 中對這兩個系統做了介紹。
航空安全報告系統 (ASRS) 3
7.5.2 美國運行著一個被稱作航空安全報告系統 (ASRS) 的大型航空事件報告系統。航空安全報告系統的運行
獨立于聯邦航空局 (FAA),由國家航空航天局 (NASA) 管理。當認為航空安全受到威脅的時候,飛行員、空中交通
管制員、客艙乘務組、航空器維修工程師、地面工作人員和其他航空運行相關人員都可提交報告。報告表格的樣本
可以在航空安全報告系統網站上找到。
7.5.3 提交到航空安全報告系統的報告會嚴格保密。所有報告在輸入數據庫前均隱去了識別標記。所有員工和
2 關于歐洲航空事故征候報告系統協調中心的更多信息,請訪問http://eccairs-www.jrc.it。
3 航空安全報告系統的網址為http://asrs.arc.nasa.gov。
7-6 安全管理手冊 (SMM)
組織的名字都被刪除?赡芡嘎渡矸莸娜掌、時間和其他相關的信息不是被概括化就是被刪除。航空安全報告系統
的數據用于:
a) 識別國家航空系統中的系統危險,供有關部門采取糾正措施;
b) 支持國家航空系統的政策制定和規劃;
c) 支持航空調查研究,包括人的因素安全研究;
d) 提供信息促進事故預防。
7.5.4 聯邦航空局認識到事故征候自愿報告對于航空安全的重要性,對航空安全報告系統報告者免于一些強制
行動,對非故意違章行為免于懲罰。現在,存檔報告的數量已經超過了30 萬份,該數據庫支持航空安全的研究—— 特
別是關于人的因素方面的研究。
保密性人的因素事故征候報告方案 (CHIRP) 4
7.5.5 保密性人的因素事故征候報告方案通過向所有航空業員工提供保密的報告系統,促進增強聯合王國的飛
行安全。它是聯合王國強制性事件報告系統的補充。保密性人的因素事故征候報告方案顯著的特點包括:
a) 獨立于管理當局;
b) 有廣泛的可利用性 (包括飛行機組、空中交通管制員、持證航空器維修工程師、客艙乘務員和通用航空業
界);
c) 報告者身份保密;
d) 由有經驗的安全員進行分析;
e) 有廣泛分發的安全信息通訊,以通過共享安全信息來提高安全標準;
f) 保密性人的因素事故征候報告方案的代表參加一些航空安全機構,以幫助解決系統的安全問題。
7.6 公司報告系統
除了國家運行的事故征候報告系統 (強制性的和自愿性的) 外,許多航空公司、空中交通服務提供者和機場經營
人都有報告安全危險和事故征候的“內部”報告系統。如果所有員工 (不僅是飛行機組) 都可利用報告系統,公司報
告系統可以幫助促進全企業積極的安全文化。第16 章載有對企業的危險和事故征候報告系統的較深入的探討。
4 請訪問保密性人的因素事故征候報告方案的網址:http://www.chirp.co.uk。
第7 章 危險和事故征候報告 7-7
7.7 事故征候報告系統的實施
7.7.1 如果在一個無懲罰的工作情況下實施,事故征候報告系統可對形成積極的安全文化大有幫助。根據組織
規模,事故征候和危險報告的最便利的方法是利用現有的“文書工作”,如安全報告和維修報告。然而,隨著報告數
量的增加,將需要采用計算機系統來完成這項工作。
報告什么?
7.7.2 任何可能導致損壞或損傷或威脅到組織生存的危險都應該予以報告。在認為出現下述情況時,應對危險
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ICAO安全管理手冊(SMM)(42)