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要復飛……”。而其他威脅可能是無法預見的，由于它們的出現沒有任何警示，因此無法提前發出簡令 (如交通警戒
與避撞系統咨詢)。
差 錯
16.4.11 差錯是人全部行為的一個正常組成部分。飛行機組的差錯往往會降低安全系數，增加事故發生的概率。
幸運的是，人類通常都能相當有效地平衡“完成任務”和“安全地完成任務”這一對相互沖突的要求。
16.4.12 導致偏離預期行為的飛行機組的任何作為或不作為都被視為差錯。機組差錯的例子可能包括未執行規
章和標準操作程序，或意外地偏離了公司或空中交通管制的期望。差錯可以是較小的 (高度設置錯誤，但很快糾正過
來)，也可以是重大的 (沒有完成一個重要的檢查單項目)。
16.4.13 航線運行安全審計采用了五類機組差錯。這些差錯包括：
a) 溝通類差錯：錯誤地傳達信息、錯誤地理解信息，或未能在飛行機組成員之間或飛行機組與外部人員 (例
如空中交通管制或地面運行人員) 之間溝通相關信息；
b) 熟練程度類差錯：缺乏知識或心理運動 (“駕駛桿和方向舵”) 技能；
c) 運行決策類差錯：規章或操作程序沒有規范的，而且不一定影響安全的決策差錯 (例如，機組決定進近時
穿越已知的風切變而不復飛)；
16-16 安全管理手冊 (SMM)
d) 程序類差錯：在執行規章和/或操作程序時有偏離的情況。雖然其意圖是正確的，但在執行時出現錯誤。此
類差錯還包括機組忘記做某件事；
e) 故意違章類差錯：故意偏離規章和/或操作程序 (即違規) 。
威脅和差錯管理
16.4.14 由于威脅和差錯是日常飛行的組成部分，為了安全地處理它們，就需要對它們有系統的了解。航線運
行安全審計為了解威脅和差錯提供了一個清晰的視角，從這一視角出發可以制定適宜的應對戰略。特別是，量化的
航線運行安全審計數據有助于回答下述問題：
a) 飛行機組最常遇到哪些類型的威脅？它們出現在何時何處？何種類型的威脅是最難管理的？
b) 機組最常出現的差錯是什么以及哪些差錯是最難管理的？
c) 差錯處置不當帶來的后果是什么？有多少次導致航空器處于“不理想”狀態 (如在最后進近時速度快/慢)？
d) 在機場與機場、機隊與機隊、航線與航線或不同的飛行階段間所出現的威脅和差錯是否有明顯差別？
系統的對策
16.4.15 既然承認差錯是不可避免的，那么，最有效的對策就不僅限于只是試圖簡單地防止差錯了。而需要盡
早地使不安全狀況凸顯出來，以便使飛行機組能夠在差錯造成不利后果之前有足夠的時間采取糾正措施。換句話說，
這些對策是要“遏制”差錯。
16.4.16 在日常工作中，飛行機組不可避免地總要遇到對安全績效產生的威脅，而最有效的對策就是謀求改進
這種工作環境，為機組成員從差錯中恢復過來提供“第二次機會”。這種系統的對策包括在航空器設計、機組培訓、
公司運行程序、管理決策等方面進行的改進。
確定航線運行安全審計的特征
16.4.17 下述航線運行安全審計的特征可確保方法和數據的完善性：
a) 在正常飛行中利用折疊式座椅進行觀察：航線運行安全審計觀察僅限于例行飛行 (而不是航線檢查，或其
他訓練飛行)。飛行檢查員會使飛行員更加緊張，這樣會產生不符合實際情況的表現。最好的觀察員將學會
在駕駛艙內不事張揚，保持平和，并盡量少記錄細節。
b) 管理者/飛行員聯合發起：為了使航線運行安全審計成功地成為可行的安全方案，管理者和飛行員都要支持
該項目。聯合發起會為該項目提供“相互制衡”，從而確保任何必要的改進都基于航線運行安全審計數據。
像成功地實施飛行數據分析方案一樣，如果飛行員沒有通過與管理者簽署協議給予認可，則不能進行航線
運行安全審計。由飛行員和管理者代表參加的航線運行安全審計指導委員會共同負責策劃，安排時間表，
為觀察員提供支持，以及核實數據。
第16 章 航空器的運行 16-17
c) 機組自愿參與：在航空公司內保持航線運行安全審計的完善性對于取得長期的成功是極其重要的。實現該
目標的一種方法是在機組自愿參與的情況下收集所有的觀察記錄。觀察員在實施航線運行安全審計觀察之
前需獲得飛行機組的許可。如果航空公司在執行航線運行安全審計時，屢屢遭到接受觀察的飛行員的拒絕，
這可能表明需要首先解決的是關鍵的“信任”問題。
d) 只收集隱去識別標志的、保密的安全數據：航線運行安全審計觀察員不記錄姓名、航班號、日期或任何能
夠與機組成員相聯系的數據。這樣就能為他們提供高度保護，免受紀律處分。航空公司不應該使飛行員擔
心航線運行安全審計觀察所得的信息會被用于對其進行紀律處分，從而坐失洞悉其運行情況的良機。換句
話說，航線運行安全審計必須不僅僅被看做是無懲罰性的，它必須是真正無懲罰性的。
e) 有目標的觀察：收集到的所有數據都要填寫在專門設計的航線運行安全審計觀察表中 (表格樣本載于Doc
9803 號文件中)。通常由航線運行安全審計觀察員收集的信息類型如下：
1) 飛行和機組的統計數據，例如城市對、航空器型別、飛行時間、在該航空公司中就任該職位的年限、
機組的熟悉程度；
2) 關于機組哪些工作做得好，哪些工作做得差，以及他們在各個飛行階段如何管理威脅或差錯的書面敘
述；
3) 利用經過驗證的行為標準，評定機組資源管理績效等級；
4) 下降/進近/著陸階段的技術工作單，著重強調所飛的進近類型、著陸跑道以及機組是否滿足了穩定進近
的參數要求；
5) 詳細描述每一種威脅以及如何處理該威脅的威脅管理工作單；
6) 列明觀察到的每一差錯、如何處理每一差錯的及最終結果的差錯管理工作單；
7) 在飛行工作量較低階段 (如巡航階段)，為征求飛行員對改進安全、培訓和飛行的意見對機組進行的訪
談。
f) 可信任的、經過培訓的標準的觀察員：觀察員主要是從航線、培訓部門、安全部門以及管理等部門抽調的
飛行員。來自其他非聯營航空公司的有經驗的航線運行安全審計觀察員可能會更加客觀，并且能為公司觀
　
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