曝光臺 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者

要復(fù)飛……”。而其他威脅可能是無法預(yù)見的，由于它們的出現(xiàn)沒有任何警示，因此無法提前發(fā)出簡令 (如交通警戒
與避撞系統(tǒng)咨詢)。
差 錯(cuò)
16.4.11 差錯(cuò)是人全部行為的一個(gè)正常組成部分。飛行機(jī)組的差錯(cuò)往往會降低安全系數(shù)，增加事故發(fā)生的概率。
幸運(yùn)的是，人類通常都能相當(dāng)有效地平衡“完成任務(wù)”和“安全地完成任務(wù)”這一對相互沖突的要求。
16.4.12 導(dǎo)致偏離預(yù)期行為的飛行機(jī)組的任何作為或不作為都被視為差錯(cuò)。機(jī)組差錯(cuò)的例子可能包括未執(zhí)行規(guī)
章和標(biāo)準(zhǔn)操作程序，或意外地偏離了公司或空中交通管制的期望。差錯(cuò)可以是較小的 (高度設(shè)置錯(cuò)誤，但很快糾正過
來)，也可以是重大的 (沒有完成一個(gè)重要的檢查單項(xiàng)目)。
16.4.13 航線運(yùn)行安全審計(jì)采用了五類機(jī)組差錯(cuò)。這些差錯(cuò)包括：
a) 溝通類差錯(cuò)：錯(cuò)誤地傳達(dá)信息、錯(cuò)誤地理解信息，或未能在飛行機(jī)組成員之間或飛行機(jī)組與外部人員 (例
如空中交通管制或地面運(yùn)行人員) 之間溝通相關(guān)信息；
b) 熟練程度類差錯(cuò)：缺乏知識或心理運(yùn)動(dòng) (“駕駛桿和方向舵”) 技能；
c) 運(yùn)行決策類差錯(cuò)：規(guī)章或操作程序沒有規(guī)范的，而且不一定影響安全的決策差錯(cuò) (例如，機(jī)組決定進(jìn)近時(shí)
穿越已知的風(fēng)切變而不復(fù)飛)；
16-16 安全管理手冊 (SMM)
d) 程序類差錯(cuò)：在執(zhí)行規(guī)章和/或操作程序時(shí)有偏離的情況。雖然其意圖是正確的，但在執(zhí)行時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤。此
類差錯(cuò)還包括機(jī)組忘記做某件事；
e) 故意違章類差錯(cuò)：故意偏離規(guī)章和/或操作程序 (即違規(guī)) 。
威脅和差錯(cuò)管理
16.4.14 由于威脅和差錯(cuò)是日常飛行的組成部分，為了安全地處理它們，就需要對它們有系統(tǒng)的了解。航線運(yùn)
行安全審計(jì)為了解威脅和差錯(cuò)提供了一個(gè)清晰的視角，從這一視角出發(fā)可以制定適宜的應(yīng)對戰(zhàn)略。特別是，量化的
航線運(yùn)行安全審計(jì)數(shù)據(jù)有助于回答下述問題：
a) 飛行機(jī)組最常遇到哪些類型的威脅？它們出現(xiàn)在何時(shí)何處？何種類型的威脅是最難管理的？
b) 機(jī)組最常出現(xiàn)的差錯(cuò)是什么以及哪些差錯(cuò)是最難管理的？
c) 差錯(cuò)處置不當(dāng)帶來的后果是什么？有多少次導(dǎo)致航空器處于“不理想”狀態(tài) (如在最后進(jìn)近時(shí)速度快/慢)？
d) 在機(jī)場與機(jī)場、機(jī)隊(duì)與機(jī)隊(duì)、航線與航線或不同的飛行階段間所出現(xiàn)的威脅和差錯(cuò)是否有明顯差別？
系統(tǒng)的對策
16.4.15 既然承認(rèn)差錯(cuò)是不可避免的，那么，最有效的對策就不僅限于只是試圖簡單地防止差錯(cuò)了。而需要盡
早地使不安全狀況凸顯出來，以便使飛行機(jī)組能夠在差錯(cuò)造成不利后果之前有足夠的時(shí)間采取糾正措施。換句話說，
這些對策是要“遏制”差錯(cuò)。
16.4.16 在日常工作中，飛行機(jī)組不可避免地總要遇到對安全績效產(chǎn)生的威脅，而最有效的對策就是謀求改進(jìn)
這種工作環(huán)境，為機(jī)組成員從差錯(cuò)中恢復(fù)過來提供“第二次機(jī)會”。這種系統(tǒng)的對策包括在航空器設(shè)計(jì)、機(jī)組培訓(xùn)、
公司運(yùn)行程序、管理決策等方面進(jìn)行的改進(jìn)。
確定航線運(yùn)行安全審計(jì)的特征
16.4.17 下述航線運(yùn)行安全審計(jì)的特征可確保方法和數(shù)據(jù)的完善性：
a) 在正常飛行中利用折疊式座椅進(jìn)行觀察：航線運(yùn)行安全審計(jì)觀察僅限于例行飛行 (而不是航線檢查，或其
他訓(xùn)練飛行)。飛行檢查員會使飛行員更加緊張，這樣會產(chǎn)生不符合實(shí)際情況的表現(xiàn)。最好的觀察員將學(xué)會
在駕駛艙內(nèi)不事張揚(yáng)，保持平和，并盡量少記錄細(xì)節(jié)。
b) 管理者/飛行員聯(lián)合發(fā)起：為了使航線運(yùn)行安全審計(jì)成功地成為可行的安全方案，管理者和飛行員都要支持
該項(xiàng)目。聯(lián)合發(fā)起會為該項(xiàng)目提供“相互制衡”，從而確保任何必要的改進(jìn)都基于航線運(yùn)行安全審計(jì)數(shù)據(jù)。
像成功地實(shí)施飛行數(shù)據(jù)分析方案一樣，如果飛行員沒有通過與管理者簽署協(xié)議給予認(rèn)可，則不能進(jìn)行航線
運(yùn)行安全審計(jì)。由飛行員和管理者代表參加的航線運(yùn)行安全審計(jì)指導(dǎo)委員會共同負(fù)責(zé)策劃，安排時(shí)間表，
為觀察員提供支持，以及核實(shí)數(shù)據(jù)。
第16 章 航空器的運(yùn)行 16-17
c) 機(jī)組自愿參與：在航空公司內(nèi)保持航線運(yùn)行安全審計(jì)的完善性對于取得長期的成功是極其重要的。實(shí)現(xiàn)該
目標(biāo)的一種方法是在機(jī)組自愿參與的情況下收集所有的觀察記錄。觀察員在實(shí)施航線運(yùn)行安全審計(jì)觀察之
前需獲得飛行機(jī)組的許可。如果航空公司在執(zhí)行航線運(yùn)行安全審計(jì)時(shí)，屢屢遭到接受觀察的飛行員的拒絕，
這可能表明需要首先解決的是關(guān)鍵的“信任”問題。
d) 只收集隱去識別標(biāo)志的、保密的安全數(shù)據(jù)：航線運(yùn)行安全審計(jì)觀察員不記錄姓名、航班號、日期或任何能
夠與機(jī)組成員相聯(lián)系的數(shù)據(jù)。這樣就能為他們提供高度保護(hù)，免受紀(jì)律處分。航空公司不應(yīng)該使飛行員擔(dān)
心航線運(yùn)行安全審計(jì)觀察所得的信息會被用于對其進(jìn)行紀(jì)律處分，從而坐失洞悉其運(yùn)行情況的良機(jī)。換句
話說，航線運(yùn)行安全審計(jì)必須不僅僅被看做是無懲罰性的，它必須是真正無懲罰性的。
e) 有目標(biāo)的觀察：收集到的所有數(shù)據(jù)都要填寫在專門設(shè)計(jì)的航線運(yùn)行安全審計(jì)觀察表中 (表格樣本載于Doc
9803 號文件中)。通常由航線運(yùn)行安全審計(jì)觀察員收集的信息類型如下：
1) 飛行和機(jī)組的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，例如城市對、航空器型別、飛行時(shí)間、在該航空公司中就任該職位的年限、
機(jī)組的熟悉程度；
2) 關(guān)于機(jī)組哪些工作做得好，哪些工作做得差，以及他們在各個(gè)飛行階段如何管理威脅或差錯(cuò)的書面敘
述；
3) 利用經(jīng)過驗(yàn)證的行為標(biāo)準(zhǔn)，評定機(jī)組資源管理績效等級；
4) 下降/進(jìn)近/著陸階段的技術(shù)工作單，著重強(qiáng)調(diào)所飛的進(jìn)近類型、著陸跑道以及機(jī)組是否滿足了穩(wěn)定進(jìn)近
的參數(shù)要求；
5) 詳細(xì)描述每一種威脅以及如何處理該威脅的威脅管理工作單；
6) 列明觀察到的每一差錯(cuò)、如何處理每一差錯(cuò)的及最終結(jié)果的差錯(cuò)管理工作單；
7) 在飛行工作量較低階段 (如巡航階段)，為征求飛行員對改進(jìn)安全、培訓(xùn)和飛行的意見對機(jī)組進(jìn)行的訪
談。
f) 可信任的、經(jīng)過培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)的觀察員：觀察員主要是從航線、培訓(xùn)部門、安全部門以及管理等部門抽調(diào)的
飛行員。來自其他非聯(lián)營航空公司的有經(jīng)驗(yàn)的航線運(yùn)行安全審計(jì)觀察員可能會更加客觀，并且能為公司觀
　
中國航空網(wǎng) www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
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