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隨發生事故征候的國家的法律不同而有所不同。即使法律不要求,經營人也可要求向組織報告事故征候。
事故征候強制報告系統
7.2.2 在強制報告系統中,要求員工對某些類型的事故征候進行報告。這需要制定詳細的規章,概述誰應報告
和報告哪些內容。航空運行中的可變因素非常多,很難制定一個應該報告的全面的項目或情況清單。例如,在只配
備一個液壓系統的航空器上,液壓系統失效是很嚴重的問題,但是如果航空器上有三個或四個液壓系統,情況可能
就不然了。一系列情況中的相對較小的問題可在不同的情況下導致危險狀況。然而,規則應該是:“如果懷疑,就報
告”。
7.2.3 因為強制報告系統主要處理“硬件”,因而傾向于收集更多的關于技術故障的信息,而不是人的行為能力
方面的信息。為了幫助解決這一問題,建立了完善的強制報告系統的國家正在著手建立事故征候自愿報告系統,旨
在收集更多的有關事件的人的因素方面的信息。
事故征候自愿報告系統
7.2.4 附件13 建議各國建立事故征候自愿報告系統,以補充通過事故征候強制報告系統獲得的信息。在這樣的
系統中,報告者在沒有任何法規或管理要求其這樣做的情況下,遞交一份自愿的事故征候報告。在自愿報告系統下,
管理機構可以對報告提供獎勵。例如,對上報的非故意的違規可免于采取強制行動。上報的信息不應用于懲罰報告
者,即這種系統必須是無懲罰的,以鼓勵報告此種信息。
保密報告系統
7.2.5 保密報告系統的目的是保護報告者的身份。這是保證自愿報告系統無懲罰性的一種方法。通常采用不記
錄事件的任何識別信息這種隱去識別標記的方法來達到保密性。一種此類系統將報告表的可識別報告人的信息部分
交還給報告人,并且不保存這些細節的記錄。事故征候保密報告系統有助于公開揭示人為差錯,而不必擔心受到懲
罰或感到局促不安,并可使其他人從以往的錯誤中吸取教訓。
第7 章 危險和事故征候報告 7-3
7.3 有效事故征候報告系統的原則
7.3.1 員工不大愿意將自己的錯誤報告給雇用他們的組織或管理他們的政府部門,這是可以理解的。由于經常
跟蹤調查發生的事件,調查者們認識到許多人在事件發生前已經知道存在不安全狀況。然而,不管出于什么原因,
他們都沒有報告所意識到的危險,或許因為:
a) 在同事面前感到難堪;
b) 自認犯罪,尤其是如果他們要對造成不安全狀況負責;
c) 由于講出去會遭到上司的報復;或
d) 管理當局的制裁 (如強制行動)。
7.3.2 采取7.3.3 至7.3.12 概述的原則有助于克服員工對安全報告的固有抵觸情緒。
信 任
7.3.3 事故征候報告人必須相信,接收報告的組織 (不管是國家還是公司) 不會以任何方式利用報告的信息懲罰
他們。如果沒有這種信任,員工將不愿報告他們的錯誤或他們所注意到的其他危險。
7.3.4 這種信任開始于報告系統的設計和實施。因此,員工參與報告系統的建立是非常重要的。組織中積極的
安全文化有助于形成事故征候報告系統成功運作所必需的這種信任。特別是,安全文化必須是容許出差錯和正義的。
另外,事故征候報告系統必須讓人感到在如何對待非故意差錯或過失上是公平的。 (大部分人并不期望事故征候報告
系統使犯罪行為或故意違章行為也免于起訴或紀律懲罰。) 一些國家認為這樣的做法是“正義文化”的范例。
無懲罰
7.3.5 無懲罰報告系統是以保密性為基礎的。在員工自由報告事故征候之前,他們必須得到管理當局或最高管
理者的承諾,表明報告的信息不會用于懲罰他們。報告事故征候 (或不安全狀況) 的員工必須確信,他所說的一切將
會被保密。在一些國家,“信息訪問權”法使保證保密性越來越困難。如果這樣,所報告的信息量將會下降到強制報
告要求的底線。
7.3.6 有時提到匿名報告系統,匿名報告不同于保密報告。大多數成功的報告系統具有某種回訪能力,以便確
認細節,或對發生的事件作進一步了解。而匿名報告使得無法“回訪”以確保了解報告者所提供的信息和保證信息
的完整性。還存在一種危險,那就是匿名報告可能被用于安全以外的目的。
廣泛的報告來源
7.3.7 早期的事故征候自愿報告系統只是針對飛行機組的。飛行員能夠觀察到航空系統范圍廣泛的情況,所以
他們能很好地對系統的運行狀況發表意見。然而,如果事故征候報告系統只著眼于飛行機組人員的看法,就會助長
一切問題都歸咎于飛行員的差錯這種想法。對安全管理采取全面系統的做法要求從運行的所有環節獲得安全信息。
7-4 安全管理手冊 (SMM)
7.3.8 在國家運行的事故征候報告系統中,從不同的角度收集有關同一事件的信息,可促進形成對事件的較全
面的印象。例如,由于維修車輛未經允許停留在跑道上,空中交通管制指示航空器“復飛”。毋庸置疑,飛行員、空
中交通管制員和車輛駕駛員都會從不同的角度看待這一情況。如果只靠一個角度的看法,可能不會對事件有全面了
解。
獨立性
7.3.9 國家運行的事故征候自愿報告系統最好由與負責執行航空規章的航空管理部門分開的一個組織來運行。
一些國家的經驗表明,自愿報告得益于由受委托的“第三方”管理系統。“第三方”收集、處理和分析事故征候報告,
并將結果反饋給航空管理局和航空界。強制報告系統就不可能利用“第三方”。然而,航空管理局最好做明確保證,
收集到的任何信息都僅用于安全目的。同樣的原則也適用于把事故征候報告用做其安全管理體系一部分的航空公司
或任何其他航空營運人。
提交報告的便捷性
7.3.10 提交事故征候報告的任務對報告者來說應盡量方便。報告表應便于得到,以便任何人想提交報告都會非
常容易。報告表應簡單,便于匯總,并給報告者留有足夠的空間對事件進行詳細描述,同時應鼓勵報告者就如何改
善這種狀況或阻止其再次發生提出建議。為了便于填寫,分類信息,如運行類型、燈光條件、飛行計劃類型和天氣,
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ICAO安全管理手冊(SMM)(41)