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識、技能和工作經驗，鼓勵他們識別對其安全構成的威脅并尋求消除這些威脅的必要變革。
b) 學習文化 學習被認為不僅限于要求進行初步的技能培訓；而被視為是一輩子的事情。鼓勵員工發(fā)展和應用
自己的技能和知識來加強組織的安全。管理者隨時向員工通報安全問題的最新情況，并將安全報告反饋給員
工，使得每個員工都能夠吸取相關的安全教訓。
c) 報告文化 管理者與運行人員自由交流重要安全信息，而不必擔心受到懲罰。這即為通常所說的營造一種企
業(yè)報告文化。每當意識到危險或安全問題時，員工都能夠如實上報，而不必擔心會受到制裁或遭遇麻煩。
d) 正義文化 雖然無懲罰環(huán)境是良好的報告文化的基本條件，但是員工必須清楚哪種行為是可以接受的、哪種
行為是不可以接受的并達成共識。而對于疏忽或者故意違規(guī)是管理者不能容忍的 (即使在無懲罰的環(huán)境中)。
正義文化承認，在某些情況下，可能會需要采取懲罰措施，并努力劃清可接受與不可接受的行為或活動之間
的界限。
4.5.36 表4-1總結了企業(yè)對安全問題的三種回應，從不良的安全文化到漠不關心 (或官僚主義) 的態(tài)度 (僅滿足
最低限度的可接受要求)，直到標準的積極的安全文化。
表4-1 不同安全文化的特征
安全文化：
特征
不良的 官僚主義的 積極的
危險信息： 壓制 忽視 積極尋找
安全信息提供者： 不鼓勵或者予以懲罰 容忍 培訓與鼓勵
安全責任： 規(guī)避 分散 共擔
安全信息傳播： 不鼓勵 允許但不鼓勵 獎勵
故障后： 掩蓋 局部解決 調查及系統(tǒng)改革
新思想： 打壓 視為新問題 (而不
是機會)
歡迎
第4 章 對安全的理解 4-15
過失和懲罰
4.5.37 當調查找出事件起因后，是誰“引起”的事件通常顯而易見了。傳統(tǒng)上講，這時就可以追究責任 (和給
予懲罰) 了。盡管各國的法律環(huán)境相差甚遠，但許多國家仍將調查的重點放在確定過失與分攤責任上。對于這樣的國
家，懲罰仍是其主要的安全工具。
4.5.38 從哲學上講，懲罰從若干角度看具有吸引力，例如：
a) 對失信者進行懲罰；
b) 保護社會不受慣犯的侵害；
c) 改變個體行為；
d) 以儆效尤。
4.5.39 當有人故意違反“規(guī)則”時，懲罰也許是有作用的。可以認為，這種制裁對違規(guī)者 (或類似情況中的其
他人) 可能具有威懾力。
4.5.40 如果事故是由于判斷錯誤或技術差錯導致的，那么對這種差錯進行懲罰幾乎是不能起到有效作用的。可
以對人員選擇或培訓過程進行改進，或者可以使系統(tǒng)更能夠承受這種差錯。如果這種情況下選擇進行懲罰，則幾乎
肯定會有兩種結果。首先，不會再有人報告這類差錯。其次，由于沒有對改變這種情況采取任何措施，同類事故可
能再次發(fā)生。
4.5.41 也許，社會需要使用懲罰措施以維持公正。然而，世界各國的經驗告訴我們：懲罰對安全具有的系統(tǒng)價
值即便有，也微乎其微。除了玩忽職守，故意違反規(guī)范的情況外，從安全的角度看，懲罰是沒有多少作用的。
4.5.42 在國際航空界的很多方面，對于懲罰的作用有了一種更加開明的看法。從一定意義上講，這種情況是伴
隨著對人為差錯 (而不是違規(guī)) 的起因越來越多的了解而出現(xiàn)的。差錯現(xiàn)在被看做是某些情況或環(huán)境的結果，而不一
定是起因。因此，管理者開始查找造成這些差錯的不安全狀況。他們開始發(fā)現(xiàn)對組織弱點和安全缺陷進行系統(tǒng)的識
別比懲罰個人對安全管理更有成效。 (這并不是說這些開明的組織不需要對那些經過勸告和/或額外培訓后卻未能獲
得提高的員工采取措施。)
4.5.43 雖然許多航空運營單位正在采取這一積極的安全管理方法，但仍有一些航空運營單位一直不輕易采納和
實施有效的“無懲罰政策”。還有一些單位沒有很快地在整個企業(yè)內推廣其無懲罰政策。(見4.5.35 d) 中有關正義文
化的評論。)
4.6 人為差錯
4.6.1 人為差錯被看做是大多數(shù)航空事件中的起因或促成因素。常常是有能力的人員出現(xiàn)差錯，盡管很明顯他
們并不是有預謀地制造事故。差錯不是某種異常行為；差錯實際上是所有人類活動的自然產物。差錯必須被看做是
人與技術相互作用的任何系統(tǒng)中的正常組成部分。“人非圣賢孰能無過。”
4.6.2 4.5 中所討論的各項因素構成了人為差錯產生的環(huán)境�？紤]到航空系統(tǒng)中各環(huán)節(jié)之間粗糙的相互關系界面
4-16 安全管理手冊 (SMM)
(正如SHEL 模型中描繪的那樣) ，航空系統(tǒng)中出現(xiàn)人為差錯的范圍是廣泛的。了解正常人如何出現(xiàn)差錯對安全管理
至關重要。只有這樣，才能采取有效的措施使人為差錯對安全的影響最小化。
4.6.3 通過應用改進技術、相關培訓、適當?shù)囊?guī)章和程序，人為差錯即使不能完全避免也是可以管理的。差錯
管理措施大部分與一線人員有關。然而，飛行員、空中交通管制員和航空器維修工程師等的行為能力可能受到對工
作場所產生影響的組織、管理、文化和環(huán)境因素的嚴重影響。例如某些組織過程為許多可預見的人為差錯創(chuàng)造了條
件，包括通信設施不足、程序不清、時間安排不當、資源不足、預算不切實際等，這些實際上都是組織可以控制的
過程。圖4-5 總結了導致人為差錯，甚至是事故的一些因素。
差錯類型
4.6.4 計劃的策劃階段或執(zhí)行階段均可能出現(xiàn)差錯。計劃差錯會導致錯誤；有關人員要么根據(jù)不當程序來處理
日常問題，要么為一項不適當?shù)男袆臃结樦朴営媱澮詰缎虑闆r。即使所計劃的行動是恰當?shù)模趫?zhí)行該計劃時也
可能出現(xiàn)差錯。論述這種執(zhí)行階段差錯的人的因素文獻通常把疏忽和差誤區(qū)分開。疏忽是一種未按計劃執(zhí)行的，因
此總是可以觀察到的行動。差誤是一種記憶錯誤，除了親歷這種失誤的人以外，任何人都不一定看得出來。
文化
培訓
人的因素
其他因素
程序
設備設計
組織因素
人為差錯
事故征候
事故
圖4-5 人為差錯的促成因素
第4 章 對安全的理解 4-17
計劃差錯 (錯誤)
4.6.5 解決問題的過程中，我們本能地會尋找一系列已知的，之前使用過的，且適宜當前問題的規(guī)則 (標準操作
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ICAO安全管理手冊(SMM)(30)
