曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

假設根據評估，承載100 人的纜車的支承纜繩失效，使得纜車下滑的可能性與承載12 人的電梯失效使得電梯下滑的
可能性相同。雖然事件發生的可能性相同，但是纜車事故的潛在后果要嚴重得多。因此，風險包括兩個方面。評估
與某一特定危險有關的特定風險的可接受性時，總要既考慮危險發生的可能性，又考慮潛在后果的嚴重性。
4.2.4 可根據如下三大類對風險進行判別：
a) 不可接受的高風險；
b) 可接受的低風險；
c) 介于以上兩類之間的風險，考慮時必須權衡風險與效益。
4.2.5 如果風險不符合預先確定的可接受標準，必須通過使用適當的風險緩解程序，嘗試將該風險降低至可接
受水平。如果風險不能降低至可接受水平或可接受水平之下，在下列情況下，該風險可能會被認為是可以容忍的：
a) 風險低于預先確定的不可接受極限；
b) 風險已經被降低至切實可能低的水平；
c) 擬使用的系統或變更所帶來的效益足以證明接受該風險合乎情理。
4-1
4-2 安全管理手冊 (SMM)
注：風險必須同時滿足上述三個標準才能被列為是可以容忍的。
4.2.6 即使風險被列為是可接受的 (可容忍的)，如果找出了可以進一步降低該風險的措施，并且這些措施不需
要太多努力或資源即可實施，那么就應該實施這些措施。
4.2.7 ALARP (as low as reasonably practicable) 這一縮寫被用于表示風險已經被降低至切實可能低的水平。本文
中，在確定何為“切實可能”時，既要考慮進一步緩解風險的技術可行性，也要考慮其成本。這可能包括進行成本
效益研究。
4.2.8 表明某系統中的風險為ALARP，意味著任何進一步降低風險的措施或者不可行，或者得不償失。然而，
應該切記，當個人或社會“接受”了某個風險時，這并不意味著這種風險已經被排除，一定程度的風險依然存在；
但是個人或者社會已認定，殘余風險足夠低，接受這種風險得大于失。
4.2.9 圖4-1 以圖形方式用風險容忍度 (TOR) 三角形描述了這些概念。(該圖中，用三角形的寬度來表示風險程
度。)
4.2.10 有關風險管理的詳細指南見第6 章。
不可接受區
可容忍區
(ALARP)
可接受區
風險
可忽略的風險
圖4-1 風險容忍度 (TOR) 三角形
第4 章 對安全的理解 4-3
4.3 事故與事故征候
4.3.1 附件13界定了事故與事故征候，其大意如下：
a) 事故是指發生在航空器運行中的事件，造成：
1) 死亡或者嚴重傷害；
2) 航空器嚴重損壞，包括結構損壞或需要大修；或
3) 航空器遺失或完全無法進入。
b) 事故征候是指除事故以外的與航空器運行相關的，影響到或可能影響到運行安全的事件。嚴重事故征候是指
涉及可表明幾乎發生事故的情況的事故征候。
4.3.2 國際民航組織的定義中使用“事件”一詞來表示事故或事故征候。從安全管理的角度看，僅注重于根據
可能是主觀判斷或有局限性的定義來區分事故與事故征候是危險的。許多事故征候每天都在發生，這些事故征候可
能會也可能不會報告給調查機構，但是它們非常接近事故 —— 常常具有非常高的風險。由于沒有導致傷害、損壞、
或者只導致很小的損壞，可能不對其進行調查。這很不幸，因為對危險識別而言，調查事故征候也許能夠比調查事
故收到更有用的結果。事故與事故征候的不同可能僅僅在于某個偶然因素。實際上，事故征候可被看做是一個不希
望發生的事件，該事件在略微不同的情況下，可能就會導致人員傷害或財產損失，因此可能被列為事故。
4.4 事故起因
4.4.1 嚴重破壞系統安全的最強有力的證據是事故。由于安全管理的目標是降低事故的可能性與嚴重性，因此
理解事故與事故征候的起因對于理解安全管理是必不可少的。因為事故與事故征候是緊密相關的，所以沒有必要將
事故的起因與事故征候的起因相區別。
對起因的傳統看法
4.4.2 在發生重大事故后，人們可能要問如下問題：
a) 勝任工作的人員如何以及為什么出現導致事故的差錯？
b) 這樣的事情會不會再次發生？
4.4.3 一般來說，調查人員已經對最終導致某個人做出某種不當行為因而觸發事故的一系列事件或情況進行了
調查。這種不當行為也許是判斷差錯 (例如偏離標準的操作程序)、由于疏忽導致的差錯或故意違規。
4.4.4 按照傳統的方法，調查經常著眼于找出造成事故的人員追究其責任 (和給予懲罰)。安全管理工作至多也
就是把重點首先放在找出降低發生這種不安全行為的風險的方法上。然而，引發事故的差錯或違規行為的發生似乎
是沒有規律的。由于沒有某種模式可循，這種旨在降低或消除隨機事件的安全管理努力也許是無效的。
4.4.5 對事故資料的分析經常表明，事故發生前的情況已經“具備事故發生的條件”。安全意識強的人甚至可能
一直在說，這些情況遲早會導致事故的發生。當事故發生時，通常是健康的、合格的、有經驗的、積極的和有能力
4-4 安全管理手冊 (SMM)
的人員被發現出現導致事故的差錯。他們 (及其同事) 之前可能很多次出現這些差錯或做出不安全行為，但沒有產生
不利后果。另外，他們操作過程中的某些不安全狀況可能已經存在了許多年，但沒有觸發事故。換句話說，存在著
一種偶然因素。
4.4.6 有時，這些不安全狀況是由管理者的決策造成的；他們認識到了風險，但是需要與其他優先事項進行權
衡。實際上，一線人員的工作環境常常由自己無法控制的組織和管理因素限定。一線人員僅是整個大系統中的一部
分。
4.4.7 為了取得成功，安全管理體系 (SMS) 要求從另外一個角度認識事故起因，這種認識依賴于對人員的整體
工作環境 (即系統) 進行的審查。
對起因的現代看法
4.4.8 根據現代思想，發生事故需要多種促成因素碰撞在一起，每一項因素都是必不可少的，但是，其自身均
不足以破壞系統的防護機制。主要設備失效，或者操作人員的差錯很少成為破壞系統防護機制的單一原因。通常，
這些破壞是由決策中人的失誤引起的，可能涉及到運行層的實際失誤，也可能涉及有助于破壞系統固有安全防護機
　
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