曝光臺(tái) 注意防騙
網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營(yíng)店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者
假設(shè)根據(jù)評(píng)估，承載100 人的纜車的支承纜繩失效，使得纜車下滑的可能性與承載12 人的電梯失效使得電梯下滑的
可能性相同。雖然事件發(fā)生的可能性相同，但是纜車事故的潛在后果要嚴(yán)重得多。因此，風(fēng)險(xiǎn)包括兩個(gè)方面。評(píng)估
與某一特定危險(xiǎn)有關(guān)的特定風(fēng)險(xiǎn)的可接受性時(shí)，總要既考慮危險(xiǎn)發(fā)生的可能性，又考慮潛在后果的嚴(yán)重性。
4.2.4 可根據(jù)如下三大類對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行判別：
a) 不可接受的高風(fēng)險(xiǎn)；
b) 可接受的低風(fēng)險(xiǎn)；
c) 介于以上兩類之間的風(fēng)險(xiǎn)，考慮時(shí)必須權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與效益。
4.2.5 如果風(fēng)險(xiǎn)不符合預(yù)先確定的可接受標(biāo)準(zhǔn)，必須通過使用適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)緩解程序，嘗試將該風(fēng)險(xiǎn)降低至可接
受水平。如果風(fēng)險(xiǎn)不能降低至可接受水平或可接受水平之下，在下列情況下，該風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)被認(rèn)為是可以容忍的：
a) 風(fēng)險(xiǎn)低于預(yù)先確定的不可接受極限；
b) 風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)被降低至切實(shí)可能低的水平；
c) 擬使用的系統(tǒng)或變更所帶來的效益足以證明接受該風(fēng)險(xiǎn)合乎情理。
4-1
4-2 安全管理手冊(cè) (SMM)
注：風(fēng)險(xiǎn)必須同時(shí)滿足上述三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)才能被列為是可以容忍的。
4.2.6 即使風(fēng)險(xiǎn)被列為是可接受的 (可容忍的)，如果找出了可以進(jìn)一步降低該風(fēng)險(xiǎn)的措施，并且這些措施不需
要太多努力或資源即可實(shí)施，那么就應(yīng)該實(shí)施這些措施。
4.2.7 ALARP (as low as reasonably practicable) 這一縮寫被用于表示風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)被降低至切實(shí)可能低的水平。本文
中，在確定何為“切實(shí)可能”時(shí)，既要考慮進(jìn)一步緩解風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)可行性，也要考慮其成本。這可能包括進(jìn)行成本
效益研究。
4.2.8 表明某系統(tǒng)中的風(fēng)險(xiǎn)為ALARP，意味著任何進(jìn)一步降低風(fēng)險(xiǎn)的措施或者不可行，或者得不償失。然而，
應(yīng)該切記，當(dāng)個(gè)人或社會(huì)“接受”了某個(gè)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，這并不意味著這種風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)被排除，一定程度的風(fēng)險(xiǎn)依然存在；
但是個(gè)人或者社會(huì)已認(rèn)定，殘余風(fēng)險(xiǎn)足夠低，接受這種風(fēng)險(xiǎn)得大于失。
4.2.9 圖4-1 以圖形方式用風(fēng)險(xiǎn)容忍度 (TOR) 三角形描述了這些概念。(該圖中，用三角形的寬度來表示風(fēng)險(xiǎn)程
度。)
4.2.10 有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)管理的詳細(xì)指南見第6 章。
不可接受區(qū)
可容忍區(qū)
(ALARP)
可接受區(qū)
風(fēng)險(xiǎn)
可忽略的風(fēng)險(xiǎn)
圖4-1 風(fēng)險(xiǎn)容忍度 (TOR) 三角形
第4 章 對(duì)安全的理解 4-3
4.3 事故與事故征候
4.3.1 附件13界定了事故與事故征候，其大意如下：
a) 事故是指發(fā)生在航空器運(yùn)行中的事件，造成：
1) 死亡或者嚴(yán)重傷害；
2) 航空器嚴(yán)重?fù)p壞，包括結(jié)構(gòu)損壞或需要大修；或
3) 航空器遺失或完全無(wú)法進(jìn)入。
b) 事故征候是指除事故以外的與航空器運(yùn)行相關(guān)的，影響到或可能影響到運(yùn)行安全的事件。嚴(yán)重事故征候是指
涉及可表明幾乎發(fā)生事故的情況的事故征候。
4.3.2 國(guó)際民航組織的定義中使用“事件”一詞來表示事故或事故征候。從安全管理的角度看，僅注重于根據(jù)
可能是主觀判斷或有局限性的定義來區(qū)分事故與事故征候是危險(xiǎn)的。許多事故征候每天都在發(fā)生，這些事故征候可
能會(huì)也可能不會(huì)報(bào)告給調(diào)查機(jī)構(gòu)，但是它們非常接近事故 —— 常常具有非常高的風(fēng)險(xiǎn)。由于沒有導(dǎo)致傷害、損壞、
或者只導(dǎo)致很小的損壞，可能不對(duì)其進(jìn)行調(diào)查。這很不幸，因?yàn)閷?duì)危險(xiǎn)識(shí)別而言，調(diào)查事故征候也許能夠比調(diào)查事
故收到更有用的結(jié)果。事故與事故征候的不同可能僅僅在于某個(gè)偶然因素。實(shí)際上，事故征候可被看做是一個(gè)不希
望發(fā)生的事件，該事件在略微不同的情況下，可能就會(huì)導(dǎo)致人員傷害或財(cái)產(chǎn)損失，因此可能被列為事故。
4.4 事故起因
4.4.1 嚴(yán)重破壞系統(tǒng)安全的最強(qiáng)有力的證據(jù)是事故。由于安全管理的目標(biāo)是降低事故的可能性與嚴(yán)重性，因此
理解事故與事故征候的起因?qū)τ诶斫獍踩芾硎潜夭豢缮俚摹Ｒ驗(yàn)槭鹿逝c事故征候是緊密相關(guān)的，所以沒有必要將
事故的起因與事故征候的起因相區(qū)別。
對(duì)起因的傳統(tǒng)看法
4.4.2 在發(fā)生重大事故后，人們可能要問如下問題：
a) 勝任工作的人員如何以及為什么出現(xiàn)導(dǎo)致事故的差錯(cuò)？
b) 這樣的事情會(huì)不會(huì)再次發(fā)生？
4.4.3 一般來說，調(diào)查人員已經(jīng)對(duì)最終導(dǎo)致某個(gè)人做出某種不當(dāng)行為因而觸發(fā)事故的一系列事件或情況進(jìn)行了
調(diào)查。這種不當(dāng)行為也許是判斷差錯(cuò) (例如偏離標(biāo)準(zhǔn)的操作程序)、由于疏忽導(dǎo)致的差錯(cuò)或故意違規(guī)。
4.4.4 按照傳統(tǒng)的方法，調(diào)查經(jīng)常著眼于找出造成事故的人員追究其責(zé)任 (和給予懲罰)。安全管理工作至多也
就是把重點(diǎn)首先放在找出降低發(fā)生這種不安全行為的風(fēng)險(xiǎn)的方法上。然而，引發(fā)事故的差錯(cuò)或違規(guī)行為的發(fā)生似乎
是沒有規(guī)律的。由于沒有某種模式可循，這種旨在降低或消除隨機(jī)事件的安全管理努力也許是無(wú)效的。
4.4.5 對(duì)事故資料的分析經(jīng)常表明，事故發(fā)生前的情況已經(jīng)“具備事故發(fā)生的條件”。安全意識(shí)強(qiáng)的人甚至可能
一直在說，這些情況遲早會(huì)導(dǎo)致事故的發(fā)生。當(dāng)事故發(fā)生時(shí)，通常是健康的、合格的、有經(jīng)驗(yàn)的、積極的和有能力
4-4 安全管理手冊(cè) (SMM)
的人員被發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)導(dǎo)致事故的差錯(cuò)。他們 (及其同事) 之前可能很多次出現(xiàn)這些差錯(cuò)或做出不安全行為，但沒有產(chǎn)生
不利后果。另外，他們操作過程中的某些不安全狀況可能已經(jīng)存在了許多年，但沒有觸發(fā)事故。換句話說，存在著
一種偶然因素。
4.4.6 有時(shí)，這些不安全狀況是由管理者的決策造成的；他們認(rèn)識(shí)到了風(fēng)險(xiǎn)，但是需要與其他優(yōu)先事項(xiàng)進(jìn)行權(quán)
衡。實(shí)際上，一線人員的工作環(huán)境常常由自己無(wú)法控制的組織和管理因素限定。一線人員僅是整個(gè)大系統(tǒng)中的一部
分。
4.4.7 為了取得成功，安全管理體系 (SMS) 要求從另外一個(gè)角度認(rèn)識(shí)事故起因，這種認(rèn)識(shí)依賴于對(duì)人員的整體
工作環(huán)境 (即系統(tǒng)) 進(jìn)行的審查。
對(duì)起因的現(xiàn)代看法
4.4.8 根據(jù)現(xiàn)代思想，發(fā)生事故需要多種促成因素碰撞在一起，每一項(xiàng)因素都是必不可少的，但是，其自身均
不足以破壞系統(tǒng)的防護(hù)機(jī)制。主要設(shè)備失效，或者操作人員的差錯(cuò)很少成為破壞系統(tǒng)防護(hù)機(jī)制的單一原因。通常，
這些破壞是由決策中人的失誤引起的，可能涉及到運(yùn)行層的實(shí)際失誤，也可能涉及有助于破壞系統(tǒng)固有安全防護(hù)機(jī)
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ICAO安全管理手冊(cè)(SMM)(25)
