曝光臺(tái) 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營(yíng)店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者

8.4 訪 談
8.4.1 通過(guò)訪談得到的信息有助于明確不安全活動(dòng)和狀況的來(lái)龍去脈，可以用于確認(rèn)、澄清或補(bǔ)充從其他信息
源得到的信息。訪談?dòng)兄�于確定發(fā)生了“什么”情況。更重要的是，訪談經(jīng)常是回答重要的“為什么”問(wèn)題的唯一
方法，從而有助于提出適當(dāng)而有效的安全建議。
8.4.2 在準(zhǔn)備訪談時(shí)，訪談?wù)弑仨毾氲礁鱾�(gè)受訪者對(duì)事情的認(rèn)識(shí)和記憶會(huì)有不同。運(yùn)行人員報(bào)告的系統(tǒng)缺陷的細(xì)
節(jié)與維修人員進(jìn)行維修檢查時(shí)觀察到情形可能不同；主管人和管理者看問(wèn)題的角度與一線人員可能不同。訪談?wù)弑仨?br /> 接受所有值得進(jìn)一步探討的觀點(diǎn)。然而，即使有資格、有經(jīng)驗(yàn)的和善意的目擊者在回想事件時(shí)也可能出現(xiàn)錯(cuò)誤。事實(shí)
上，如果就同一個(gè)事件訪談大量員工時(shí)，被采訪者的看法都是一致的，這可能就是懷疑所得信息是否有效的理由。
8-4 安全管理手冊(cè) (SMM)
進(jìn)行訪談
8.4.3 有效的訪談?wù)邥?huì)適應(yīng)這些不同的觀點(diǎn)，保持客觀并避免對(duì)訪談的內(nèi)容進(jìn)行過(guò)早的評(píng)價(jià)。訪談是一個(gè)不斷
變化的情況，有技巧的訪談?wù)咧�道何時(shí)連續(xù)提出問(wèn)題以及何時(shí)放慢速度。
8.4.4 為了得到最好的結(jié)果，訪談?wù)呖梢圆扇∠铝谐绦颍?br /> a) 對(duì)訪談進(jìn)行精心的準(zhǔn)備和計(jì)劃；
b) 按照合乎邏輯、精心設(shè)計(jì)的程序進(jìn)行訪談；
c) 結(jié)合其他已知信息對(duì)收集的信息進(jìn)行評(píng)價(jià)。
本章中的附錄1 為進(jìn)行有效訪談提供了詳細(xì)的指導(dǎo)。
對(duì)目擊者訪談注意事項(xiàng)
8.4.5 面對(duì)目擊者談話中經(jīng)常相互沖突的情況要十分謹(jǐn)慎。在直覺(jué)上，訪談?wù)呖赡芤罁?jù)受訪者的背景和經(jīng)驗(yàn)來(lái)
衡量訪談的價(jià)值。然而，被認(rèn)為是“最佳目擊者”的人的認(rèn)識(shí)可能會(huì)受到他們經(jīng)驗(yàn)的影響 (即他們看到或聽(tīng)到他們所
“期望”的東西) 。因此，他們對(duì)事件的描述可能是有偏見(jiàn)的。另一方面，對(duì)其所看到的事件不了解的人往往可以準(zhǔn)
確地描述事件發(fā)生的過(guò)程。他們的觀察可能較客觀。
8.4.6 有技巧的采訪者不會(huì)過(guò)度依賴單一的證言 —— 即使是一專家的證言。而對(duì)實(shí)際掌握的來(lái)自多個(gè)信息源的
信息需要進(jìn)行整合，以準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)情況。
8.5 調(diào)查方法
8.5.1 實(shí)地調(diào)查階段用來(lái)識(shí)別和確認(rèn)所認(rèn)識(shí)到的安全危險(xiǎn)。需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌踩�分析，以�?duì)風(fēng)險(xiǎn)做出評(píng)價(jià)，并
通過(guò)有效的溝通來(lái)控制風(fēng)險(xiǎn)。換句話說(shuō)，有效的安全管理需要采用綜合的方法進(jìn)行安全調(diào)查。
8.5.2 一些事件和危險(xiǎn)是由于材料失效，或在特定的環(huán)境狀況下發(fā)生的。然而，大多數(shù)不安全狀況都是由于人
為差錯(cuò)導(dǎo)致的。考慮人為差錯(cuò)時(shí)，需要了解可能影響人的行為能力或決策的情況。這些不安全狀況可以預(yù)示給整個(gè)
航空系統(tǒng)帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)危險(xiǎn)。按照處理安全問(wèn)題的系統(tǒng)方法，安全調(diào)查的綜合方法考慮導(dǎo)致不安全行為或形成不
安全狀況的所有方面。
8.5.3 圖8-1 綜合安全調(diào)查方法 (ISIM) 描述了安全調(diào)查綜合過(guò)程合乎邏輯的流程。利用這一模型可以就從初始
危險(xiǎn)或事故征候通報(bào)到安全教訓(xùn)交流的整個(gè)過(guò)程為安全調(diào)查員提供指導(dǎo)。
第8 章 安全調(diào)查 8-5
危險(xiǎn)或事件通報(bào)和評(píng)估
安全信息交流過(guò)程
風(fēng)險(xiǎn)控制分析
防護(hù)機(jī)制分析
風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過(guò)程
綜合調(diào)查
事件發(fā)生的過(guò)程
數(shù)據(jù)收集過(guò)程
評(píng)估通報(bào)并決定是否展開(kāi)調(diào)查
識(shí)別事件和潛在因素
重現(xiàn)事件發(fā)生的邏輯過(guò)程
分析事實(shí)并確定關(guān)于
潛在因素和危險(xiǎn)的調(diào)查結(jié)論
估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)并決定每個(gè)危險(xiǎn)的可接受性
識(shí)別缺少的或不充分的防護(hù)機(jī)制
確定和評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)控制備選方案
向利益相關(guān)者通報(bào)安全信息
圖8-1 綜合安全調(diào)查方法 (ISIM)
8.5.4 有效的調(diào)查并不是按部就班地從頭開(kāi)始，然后直接經(jīng)過(guò)每個(gè)步驟直到結(jié)束的簡(jiǎn)單的過(guò)程。相反，它是一
個(gè)重復(fù)的過(guò)程，可能需要在得到新數(shù)據(jù)和/或得出結(jié)論的時(shí)候循環(huán)往復(fù)地采取步驟進(jìn)行調(diào)查。
8-6 安全管理手冊(cè) (SMM)
8.6 調(diào)查人的行為能力問(wèn)題
8.6.1 調(diào)查人員能夠成功地分析與人的行為能力有關(guān)的可測(cè)量的數(shù)據(jù)，例如移動(dòng)控制桿的力量要求、閱讀顯示
器的燈光要求、環(huán)境溫度和壓力要求。不幸的是，大部分安全缺陷是由于不可簡(jiǎn)單測(cè)量，從而不可完全預(yù)測(cè)的問(wèn)題
所導(dǎo)致的。因此，根據(jù)可用信息，調(diào)查人員并不是總能得出無(wú)爭(zhēng)議的結(jié)論的。
8.6.2 一些因素通常會(huì)降低對(duì)人的行為能力分析的效果。這些因素包括：
a) 缺少標(biāo)準(zhǔn)的人的行為能力數(shù)據(jù)用作判斷所觀察的個(gè)體行為的參照；
注：飛行數(shù)據(jù)分析、航線運(yùn)行安全審計(jì)和常規(guī)運(yùn)行安全調(diào)查數(shù)據(jù)為更好了解日常的常規(guī)航空運(yùn)行情況
提供基礎(chǔ)。
b) 缺少用于從總結(jié)個(gè)人 (機(jī)組或團(tuán)隊(duì)成員) 經(jīng)驗(yàn)到了解對(duì)執(zhí)行類似任務(wù)的大量人員可能影響的實(shí)際方法；
c) 在航空業(yè)界許多學(xué)科 (例如工程、運(yùn)行和管理) 之中缺乏判讀人的行為能力數(shù)據(jù)的共同基礎(chǔ)；
d) 由于人可以容易地適應(yīng)各種不同的情況，從而使確定哪些因素引起人的行為能力出問(wèn)題更加復(fù)雜。
8.6.3 令人信服地分析一些不那么確實(shí)的人的行為能力現(xiàn)象所必需的邏輯推理與調(diào)查其他方面所需的邏輯推理
不同。演繹推論的方法可以相對(duì)容易得出令人信服的結(jié)論。例如，根據(jù)測(cè)出的風(fēng)切變可以計(jì)算出航空器的性能損失，
從而可得出風(fēng)切變超過(guò)航空器性能能力的結(jié)論。對(duì)于諸如自滿、疲勞、注意力分散或判斷力這些人的行為能力問(wèn)題，
就不能如此輕易地確定這種直接的因/果關(guān)系。例如，如果調(diào)查發(fā)現(xiàn)機(jī)組成員在特殊情況下 (如自滿、疲勞或分心) 出
錯(cuò)導(dǎo)致了事件發(fā)生，不一定因此而認(rèn)為是這些特殊情況導(dǎo)致了差錯(cuò)的出現(xiàn)。在得出這樣的結(jié)論時(shí)不可避免地會(huì)有一
定程度的推測(cè)。這些推測(cè)結(jié)論的可信度僅和所使用的推理過(guò)程和現(xiàn)有證據(jù)的可信度一樣。
8.6.4 歸納推理涉及或然性。根據(jù)行為事件最可能的解釋可以得出一些論斷。歸納推理結(jié)論可能總是受到質(zhì)疑，
其可靠性取決于支持它的證據(jù)的價(jià)值。因此，歸納推理結(jié)論必須建立在一致和公認(rèn)的推理方法的基礎(chǔ)上。
8.6.5 人的行為能力問(wèn)題分析需要考慮到調(diào)查的目的 (即了解事情為什么發(fā)生) 。事件很少是單獨(dú)一個(gè)原因的結(jié)
果。雖然當(dāng)孤立地看各個(gè)因素時(shí)，它們似乎并不重要，但是結(jié)合起來(lái)它們就可能導(dǎo)致最終形成事故的一系列事件或
　
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