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8.4 訪 談
8.4.1 通過訪談得到的信息有助于明確不安全活動和狀況的來龍去脈，可以用于確認、澄清或補充從其他信息
源得到的信息。訪談有助于確定發生了“什么”情況。更重要的是，訪談經常是回答重要的“為什么”問題的唯一
方法，從而有助于提出適當而有效的安全建議。
8.4.2 在準備訪談時，訪談者必須想到各個受訪者對事情的認識和記憶會有不同。運行人員報告的系統缺陷的細
節與維修人員進行維修檢查時觀察到情形可能不同；主管人和管理者看問題的角度與一線人員可能不同。訪談者必須
接受所有值得進一步探討的觀點。然而，即使有資格、有經驗的和善意的目擊者在回想事件時也可能出現錯誤。事實
上，如果就同一個事件訪談大量員工時，被采訪者的看法都是一致的，這可能就是懷疑所得信息是否有效的理由。
8-4 安全管理手冊 (SMM)
進行訪談
8.4.3 有效的訪談者會適應這些不同的觀點，保持客觀并避免對訪談的內容進行過早的評價。訪談是一個不斷
變化的情況，有技巧的訪談者知道何時連續提出問題以及何時放慢速度。
8.4.4 為了得到最好的結果，訪談者可以采取下列程序：
a) 對訪談進行精心的準備和計劃；
b) 按照合乎邏輯、精心設計的程序進行訪談；
c) 結合其他已知信息對收集的信息進行評價。
本章中的附錄1 為進行有效訪談提供了詳細的指導。
對目擊者訪談注意事項
8.4.5 面對目擊者談話中經常相互沖突的情況要十分謹慎。在直覺上，訪談者可能依據受訪者的背景和經驗來
衡量訪談的價值。然而，被認為是“最佳目擊者”的人的認識可能會受到他們經驗的影響 (即他們看到或聽到他們所
“期望”的東西) 。因此，他們對事件的描述可能是有偏見的。另一方面，對其所看到的事件不了解的人往往可以準
確地描述事件發生的過程。他們的觀察可能較客觀。
8.4.6 有技巧的采訪者不會過度依賴單一的證言 —— 即使是一專家的證言。而對實際掌握的來自多個信息源的
信息需要進行整合，以準確地認識情況。
8.5 調查方法
8.5.1 實地調查階段用來識別和確認所認識到的安全危險。需要進行適當的安全分析，以對風險做出評價，并
通過有效的溝通來控制風險。換句話說，有效的安全管理需要采用綜合的方法進行安全調查。
8.5.2 一些事件和危險是由于材料失效，或在特定的環境狀況下發生的。然而，大多數不安全狀況都是由于人
為差錯導致的。考慮人為差錯時，需要了解可能影響人的行為能力或決策的情況。這些不安全狀況可以預示給整個
航空系統帶來風險的系統危險。按照處理安全問題的系統方法，安全調查的綜合方法考慮導致不安全行為或形成不
安全狀況的所有方面。
8.5.3 圖8-1 綜合安全調查方法 (ISIM) 描述了安全調查綜合過程合乎邏輯的流程。利用這一模型可以就從初始
危險或事故征候通報到安全教訓交流的整個過程為安全調查員提供指導。
第8 章 安全調查 8-5
危險或事件通報和評估
安全信息交流過程
風險控制分析
防護機制分析
風險評估過程
綜合調查
事件發生的過程
數據收集過程
評估通報并決定是否展開調查
識別事件和潛在因素
重現事件發生的邏輯過程
分析事實并確定關于
潛在因素和危險的調查結論
估計風險并決定每個危險的可接受性
識別缺少的或不充分的防護機制
確定和評價風險控制備選方案
向利益相關者通報安全信息
圖8-1 綜合安全調查方法 (ISIM)
8.5.4 有效的調查并不是按部就班地從頭開始，然后直接經過每個步驟直到結束的簡單的過程。相反，它是一
個重復的過程，可能需要在得到新數據和/或得出結論的時候循環往復地采取步驟進行調查。
8-6 安全管理手冊 (SMM)
8.6 調查人的行為能力問題
8.6.1 調查人員能夠成功地分析與人的行為能力有關的可測量的數據，例如移動控制桿的力量要求、閱讀顯示
器的燈光要求、環境溫度和壓力要求。不幸的是，大部分安全缺陷是由于不可簡單測量，從而不可完全預測的問題
所導致的。因此，根據可用信息，調查人員并不是總能得出無爭議的結論的。
8.6.2 一些因素通常會降低對人的行為能力分析的效果。這些因素包括：
a) 缺少標準的人的行為能力數據用作判斷所觀察的個體行為的參照；
注：飛行數據分析、航線運行安全審計和常規運行安全調查數據為更好了解日常的常規航空運行情況
提供基礎。
b) 缺少用于從總結個人 (機組或團隊成員) 經驗到了解對執行類似任務的大量人員可能影響的實際方法；
c) 在航空業界許多學科 (例如工程、運行和管理) 之中缺乏判讀人的行為能力數據的共同基礎；
d) 由于人可以容易地適應各種不同的情況，從而使確定哪些因素引起人的行為能力出問題更加復雜。
8.6.3 令人信服地分析一些不那么確實的人的行為能力現象所必需的邏輯推理與調查其他方面所需的邏輯推理
不同。演繹推論的方法可以相對容易得出令人信服的結論。例如，根據測出的風切變可以計算出航空器的性能損失，
從而可得出風切變超過航空器性能能力的結論。對于諸如自滿、疲勞、注意力分散或判斷力這些人的行為能力問題，
就不能如此輕易地確定這種直接的因/果關系。例如，如果調查發現機組成員在特殊情況下 (如自滿、疲勞或分心) 出
錯導致了事件發生，不一定因此而認為是這些特殊情況導致了差錯的出現。在得出這樣的結論時不可避免地會有一
定程度的推測。這些推測結論的可信度僅和所使用的推理過程和現有證據的可信度一樣。
8.6.4 歸納推理涉及或然性。根據行為事件最可能的解釋可以得出一些論斷。歸納推理結論可能總是受到質疑，
其可靠性取決于支持它的證據的價值。因此，歸納推理結論必須建立在一致和公認的推理方法的基礎上。
8.6.5 人的行為能力問題分析需要考慮到調查的目的 (即了解事情為什么發生) 。事件很少是單獨一個原因的結
果。雖然當孤立地看各個因素時，它們似乎并不重要，但是結合起來它們就可能導致最終形成事故的一系列事件或
　
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