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個有機組成部分。
6.1.3 圖6-1 流程圖概括了風險管理過程的大致情況。如圖所示,風險管理包括三個基本要素:風險識別、風險
評估和風險緩解。風險管理的概念在飛行運行、空中交通管制、維修、機場管理和國家主管部門的決策過程中都同
樣適用。
6.2 危險識別
6.2.1 危險識別的概念在第5 章中已有介紹。鑒于危險可能包括可引起不利后果的任何情況或狀況,航空中危
險的范圍是很廣泛的。以下是一些例子:
a) 設計因素,包括設備和任務設計;
b) 程序和操作,包括其文件和檢查單,及在實際操作情況下的驗證;
c) 通信,包括工具、術語及語言;
d) 人事因素,諸如公司的招聘、培訓和薪酬等方面的政策;
e) 組織因素,諸如生產和安全目標的一致性、資源分配、運行壓力和企業安全文化等;
f) 工作環境因素,諸如環境噪聲和振動、溫度、燈光及是否配備防護設備和服裝等;
6-1
6-2 安全管理手冊 (SMM)
g) 管理監督因素,包括規章的適用性和可執行性;設備、程序的驗證和人員的資格鑒定;監督審計的充分性;
危險識別
風險評估
嚴重性/臨界性
風險評估
發生的概率
風險評估
可接受性
風險緩解
識別對設備、財產、人員或組織的危險
評估危險發生后果的嚴重性
發生的可能性多大?
后續風險是否可接受并且在
組織的安全績效標準范圍內?
接受風險
采取措施將風險
降至可接受水平
是否
圖6-1 風險管理過程
h) 防護機制,包括諸如提供適當探測和警告系統,設備的容錯能力和防止故障的堅固程度等。
6.2.2 如第4 章和第5 章所述,危險可以通過實際發生的安全事件 (事故或事故征候) 加以認識,或者可以通過
在釀成事件前識別險情的主動過程加以識別。實際上,被動措施和主動過程都是識別危險的有效方法。
6.2.3 安全事件是系統中存在問題的明顯證據,可為人們提供吸取有價值的安全教訓的機會。因此,應當調查
安全事件以識別出使系統面臨風險的危險。這就要調查所有因素,包括在事件中起作用的組織因素和人的因素。第8
章為安全事件調查提供了指導。第16 章和第17 章對許多主動的危險識別方法進行了討論。
6.2.4 在成熟的安全管理體系中,危險識別應當不斷地從各個渠道進行。然而,在組織的存在過程中,有時應
當特別關注危險識別。安全評估 (有關討論見第13 章) 可在下述情況下提供有組織有計劃和系統的危險識別過程:
a) 安全相關事件或安全違規現象莫名其妙地增加;
b) 計劃做重大業務變更,包括關鍵人員變動或其他主要設備或系統變動;
第6 章 風險管理 6-3
c) 組織經歷重大變動,如迅速增長或萎縮等;或
d) 計劃進行公司合并,收購或減員。
6.3 風險評估
6.3.1 證實了存在安全危險后,就需要進行某種形式的分析來評估其可能的傷害或破壞。危險評估通常應該考
慮以下三方面:
a) 危險導致不安全事件發生的可能性 (即如果允許潛在不安全狀況存在下去,發生不利后果的可能性);
b) 某一不安全事件的潛在不利后果或結果的嚴重性;
c) 受危險影響程度。隨著受不安全狀況影響的增加,不利結果發生的可能性也在增大。因此,受危險影響可以
被視為可能性的另一種量度標準。然而,確定可能性的某些方法也可包括受影響因素,如萬分之一小時率。
6.3.2 風險是危險導致不利結果的估計潛在性。它是造成傷害的隱患變成現實的可能性。
6.3.3 風險評估要考慮任何不利后果發生的可能性和嚴重性,換句話說,確定損失的可能性。在風險評估中,
區分危險 (造成傷害的潛在性) 和風險 (在特定時期內該傷害成為現實的可能性) 是很重要的。風險評估矩陣 (如表
6-1 所提供) 是一個劃分最需注意的危險優先等級的有用工具。
6.3.4 有許多風險評估的分析方法 —— 有些比較正式,有些不怎么正式。對于一些風險,通過界定多個變量,
收集適當的數據并建立相應的數學模型,利用這種定量的方法 (要求對具體數據進行數學分析),從而可得到可靠的
結果。然而,對航空領域的危險,很少可單純地利用數學方法進行可靠的分析。通常,通過對已知事實及其關系的
重要性和邏輯性的分析,對這些分析方法加以定性分析補充。
6.3.5 有大量關于用于風險評估的分析種類的文獻。對于本手冊中所論述的風險評估,不需要使用很高級復雜
的方法,只要基本理解一些方法就夠了。
6.3.6 無論使用什么樣的方法,都有多種風險表達方式,例如:
a) 死亡人數、財產損失或市場份額損失 (即絕對數);
b) 損失率 (如飛行每百萬機座公里死亡人數);
c) 嚴重事故發生的可能性 (如每50 年一次);
d) 結果的嚴重性 (如傷害嚴重性);
e) 與年營業收入相對應的預計損失的美元價值 (例如每2 億美元收入有100 萬美元損失)。
6-4 安全管理手冊 (SMM)
問題的確定
6.3.7 在任何分析過程中,都首先必須確定問題。盡管識別出了已覺察到的危險,但要確定危險發展成為一個
問題的特性以尋求解決方法并非總是易事。同一證據,不同背景和經歷的人可能會從不同的角度去看待。構成重大
風險的某事往往就反映出這些不同的背景,通常人的偏見往往使之更加嚴重。因此,工程師往往從工程缺陷的角度來
看問題;醫生會將其看做是醫療缺陷;心理學家會將其看做是行為問題等。下面方框中所講述的軼事就是確定問題
多樣性的例證。
查理的事故
查理和妻子發生了激烈的爭論,然后,查理來到當地的酒吧并喝了幾杯。查理駕車高速離開酒吧。幾分
鐘后,查理在公路上失去控制并受到了致命的傷害。我們知道發生了什么事情,現在我們必須確定為什么發
生這樣的事情。
調查小組由六位專家組成,這六位專家對于安全隱患的根源各持己見。
社會學家發現夫妻之間溝通出了毛病。烈性酒控制委員會的執行官員注意到,酒吧按照“每人兩杯”違
法出售酒精飲料。病理學者確定查理的血液內酒精含量超限。道路工程師發現道路傾斜度和限速保護性障礙
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ICAO安全管理手冊(SMM)(37)