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制的潛在狀況。大多數事故都包括實際狀況和潛在狀況兩個方面。
4.4.9 圖4-2 描繪了一個事故起因模型，該模型可以幫助理解事故起因中組織與管理因素 (即系統因素) 之間的
相互影響。航空系統中設置了各種“防護機制”來預防系統各個層次 (即一線工作場所、監督層和高層管理者) 的不
當行為或者不當決策。這個模型表明組織因素 (包括管理決策) 雖然會產生導致事故發生的潛在狀況，但同時也會有
利于系統防護。
4.4.10 直接產生不利影響的差錯與違規可被視為不安全行為；這些通常與一線人員 (飛行員、空中交通管制員、
航空器維修工程師等) 相關。這些不安全行為可穿透公司管理層、管理當局等為保護航空系統設置的各種防護機制，
從而導致事故。這些不安全行為可能是一般差錯的結果，也可能是由故意違反規定的程序與做法的行為所導致。此
模型承認在工作環境中有許多可能影響個人或團隊行為的差錯或違規行為的產生條件。
4.4.11 這些不安全行為發生在包括潛在不安全狀況的操作環境中。潛在狀況是由早在事故發生前就做出的決策
或行為造成的。其后果可能潛伏很長一段時間。單獨地講，這些潛在狀況由于最初不被看做為失誤，因此通常不是
有害的。
4.4.12 只有當系統防護機制被破壞時，潛在不安全狀況才可能顯現出來。它們可能早在發生事故之前已經存在
于系統中，通常由決策者、管理者或其他在時間和空間上與事故發生關系甚遠的人員造成。一線操作人員可使系統
缺陷延續下去，例如那些由于下列原因造成的缺陷：設備或任務設計不妥、目標沖突 (如正點服務與安全) 、組織缺
陷 (如缺乏內部溝通)、或者管理決策不當 (如維護項目延遲)。有效的安全管理工作的目標是從整個系統出發，識別
并減少這些潛在的不安全狀況，而不是通過個人在局部范圍內力圖使不安全行為最小化。這些不安全行為可能僅僅
是安全問題的癥狀，而不是起因。
第4 章 對安全的理解 4-5
事故
機組/團隊防護機制結果
差錯與
違規行為
差錯與違規
行為產生條件
工作場所
組織與管理決策
組織因素
航空系統設置的防護機制
不安全行為
圖4-2 事故起因模型
(根據James Reason 教授的圖形修改而成)
4.4.13 即使是在運行最好的組織中，大多數潛在不安全狀況均始于決策者。這些決策者受到人的正常偏見和局
限性以及時間、預算、政治等的實際限制因素的制約。由于某些不安全決策是不可避免的，因此，必須采取措施發
現它們并減輕其不利后果。
4.4.14 一線管理者做出的容易出現錯誤的決策可能表現為程序不當、計劃不周或者忽視可識別的危險。它們可
能導致知識與技能不足或者操作程序不當。一線管理部門與整個組織執行其職能的好壞決定著差錯或違規行為發生
的背景。例如，在制訂可達到的工作目標、安排任務與資源、管理日常事務、進行內部外部溝通等方面的管理是如
何有效進行的？由公司管理層和管理當局做出的易錯決策常常是由于資源不足所造成的。然而，吝嗇加強系統安全
的成本可能促成足以使經營人破產的代價高昂的事故。
事故征候：事故的征兆
4.4.15 不管使用什么事故起因模型，事故發生前通常都會有征兆。這些征兆常常在事后才會顯而易見。潛在不
安全狀況也許在事故發生時就已經存在。識別并確定這些潛在不安全狀況需要客觀而深入地對風險進行分析。盡管
充分調查造成重大傷亡的事故非常重要，但是這可能不是識別安全缺陷的最有效方法。必須注意確保“生命高于一
切” (媒體經常在出現重大人員傷亡后對此大加渲染) 不會妨礙對航空中的潛在不安全狀況進行理性的風險分析。雖
然通過事故調查來識別危險非常重要，但這是一種被動的和代價高昂的改進安全的方法。
1:600 規則
4.4.16 1969 年進行的行業安全研究表明，每600 個報告的沒有造成傷害或損壞的事件，會有大約：
4-6 安全管理手冊 (SMM)
􀁹 30 個造成財產損壞的事故征候；
􀁹 10 個造成嚴重傷害的事故；
􀁹 1 個造成重大或致命傷害的事故。
1
10
30
600
致命事故
嚴重事故
事故
事故征候
圖4-3 1:600 規則
4.4.17 圖4-3 中的1-10-30-600 比例表明，如果調查工作僅僅著眼于那些很少發生但造成嚴重傷害或重大損壞的
事件，我們就錯過了許多機會。導致此類事故發生的因素可能存在于許多事故征候中，并且在造成嚴重傷害或損壞
前是可以識別的。有效的安全管理要求員工和管理者在危險釀成事故前對其進行識別與分析。
4.4.18 航空事故征候造成的傷害和損壞通常低于事故造成的傷害和損壞。因此，對這些事件宣傳就較少。原則
上講，可以獲得與此類事件相關的更多信息 (如活著的證人和未被損壞的飛行記錄器)。由于沒有提起重大損害賠償
訴訟之虞，調查過程的氣氛往往也不會那么充滿敵意。因此，應有更好的機會來查出事故征候為什么發生，以及防
護機制如何設置以防止其發展為事故。在理想的情況下，在事故發生前所有潛在的安全缺陷都可被識別出來，并且
可啟動預防措施以改善這些不安全狀況。
第4 章 對安全的理解 4-7
4.5 事故與事故征候發生的環境
4.5.1 事故與事故征候在特定情況和條件下發生。這些特定情況和條件包括航空器與其他設備、天氣情況、機
場和航班，也包括管理環境、行業環境及公司運營環境，還包括人的行為的排列組合。在任何特定時間，上述一些
因素都可能結合在一起構成適宜事故發生的條件。了解事故發生的環境對安全管理至關重要。形成事故與事故征候
發生環境的主要因素包括設備設計、輔助基礎設施、人的因素和文化因素、企業安全文化與成本因素。所有這些因
素均在本節討論，只有成本因素在4.8中論及。
設備設計
4.5.2 設備 (工作) 設計是安全航空運營的基礎。簡單而言，設計者關注下列問題：
a) 設備是否按照其設計的那樣工作？
b) 設備是否與操作者配合良好？設備是否“方便用戶”？
　
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航空翻譯 www.aviation.cn
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