第7 章
危險和事故征候報告
7.1 報告系統介紹
7.1.1 安全管理體系包括被動識別安全危險和主動識別安全危險兩種方式。通過事故調查可以發現大量安全危
險;但幸運的是,航空事故是非常罕見的。然而,與事故征候相比,對事故通常都進行較深入的調查。如果安全舉
措僅憑事故數據,就會有案例樣本不多的局限性。因此,可能得出錯誤的結論,或者采取不恰當的糾正措施。
7.1.2 得出1:600 規則的研究表明,事故征候的數量遠遠大于同類型的事故的數量。事故征候的起因和致因也可
導致事故。通常,只有運氣好的時候才可以防止事故征候演變為事故。不幸的是,這些事故征候并非總為負責降低
或排除相關風險的人所知曉。這可能是因為沒有報告系統,或人們沒有報告事故征候的充分主動性所致。
安全報告系統的作用
7.1.3 認識到從事故征候中得到的經驗可大大加深對安全危險的了解,所以建立了若干類型的事故征候報告系
統。一些安全數據庫中含有大量的詳細信息。可將含有從事故和事故征候調查和安全數據庫中獲得的信息的系統歸
入“安全數據收集和處理系統”(SDCPS) 這一通用術語下。安全數據收集和處理系統系指處理和報告系統、數據庫、
信息交流系統和記錄的信息,包括關于事故和事故征候調查的記錄、事故征候強制報告系統、事故征候自愿報告系
統和自我披露報告系統 (包括自動數據捕獲系統和手工數據捕獲系統)。盡管對事故征候可能不進行深入調查,但是
事故征候提供的鮮為人知的信息可讓人們有意義地深入了解飛行員、客艙乘務員、航空器維修工程師、空中交通管
制員和機場工作人員的看法和反應。
7.1.4 安全報告系統不應只限于報告事故征候,還應該規定報告危險,即尚未導致事故征候的不安全狀況。例
如,一些組織有報告有經驗員工認為不滿意情況的方案 (關于潛在技術故障的不滿意情況報告)。在一些國家,維修
問題報告 (SDR) 系統在識別適航危險方面很有效。整合這些危險和事故征候報告得到的數據可為支持其他安全管理
活動提供豐富的經驗來源。
7.1.5 從事故征候報告系統中得到的數據有助于對危險原因的了解,可幫助確定干預戰略以及幫助核實干預措
施的有效性。依據對事故征候調查的深度,事故征候能夠提供從當事者得到有關事件原因的第一手證據的獨特方法。
報告者能夠描述刺激因素和他們的行動之間的關系。他們可解釋各種因素對他們工作的影響,如疲勞、人員間的相
互影響和分散注意力的事物。此外,許多報告者能夠提供關于糾正措施的有價值的建議。事故征候數據也被用于改
進運行程序、顯示和控制設計以及促進更好地了解與航空器的飛行、空中交通管制和機場運營有關的人的行為能力。
國際民航組織的要求1
7.1.6 國際民航組織要求各國建立事故征候強制報告系統以促進收集有關實際或潛在安全缺陷的信息。另外,
1 見附件13 第8 章。
7-1
7-2 安全管理手冊 (SMM)
還鼓勵各國建立事故征候自愿報告系統,并調整本國的法律、規章和政策,以使自愿報告系統:
a) 有助于收集事故征候強制報告系統未能獲得的信息;
b) 是無懲罰的;
c) 對信息源提供保護。
7.2 事故征候報告系統的類型
7.2.1 通常,事故征候包括未涉及嚴重人員傷害或重大財產損失的不安全或潛在不安全的事件或狀況;即那些
還沒有達到事故標準的事件或狀況。當事故征候發生時,可能要求也可能不要求相關人員提交報告。對報告的要求
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