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f) 如果盡早以公正、客觀和可以理解的方式溝通風險信息，利益相關者可幫助決策者。有效的風險信息溝通 (和
6-10 安全管理手冊 (SMM)
風險解決計劃) 可增加風險管理過程的價值。
6.5.2 如果不能清楚、及時地交流安全教訓，就會損害管理者促進積極安全文化的信譽。要使安全信息可信，
安全信息必須與事實、管理者以前的聲明和其他當局的信息相一致。這些信息要以利益相關者理解的措詞表達。
6.6 國家管理部門的風險管理考慮
6.6.1 風險管理方法涉及國家管理部門很多方面的工作，從政策的制定直到國家民航一線檢查員面臨的“行或
不行”的決定不等，例如：
a) 政策 一個國家應在多大程度上接受另一國家的書面證明？
b) 管理變更 面對眾多 (通常相互沖突) 的關于管理變更的建議，如何做出決定？
c) 確定優先事項 在安全監督審計中，如何對確定安全重點領域做出決定？
d) 運行管理 當資源不足以開展所有計劃的活動時，如何做出決定？
e) 運行檢查 在一線，當正常工作時間之外發現嚴重差錯時如何做出決定？
國家管理部門何時需要進行風險管理
6.6.2 某些情況應當提醒國家航空管理部門可能需要進行風險管理，例如：
a) 公司開辦或迅速擴張；
b) 公司合并；
c) 公司面臨破產或其他財政困難；
d) 公司面臨嚴重的勞資問題；
e) 經營人引進重大新設備；
f) 為新機型、新機場等頒證；
g) 引進新的通信、導航或監視設備及程序；
h) 航空規章或潛在影響航空安全的其他法規的重大變更。
6.6.3 國家管理部門在進行風險管理時受以下諸因素影響：
a) 進行決策 (航空器停飛，吊銷執照等) 的可用時間；
b) 采取必要的措施時，可利用的資源；
第6 章 風險管理 6-11
c) 受所需采取措施影響的人數 (全公司、全機隊、地區、國家、國際等) ；
d) 國家對采取行動 (或不采取行動) 做出決定的潛在影響；
e) 采取所需措施的文化或政治意愿。
風險管理對國家管理部門的好處
6.6.4 應用風險管理決策技術可為國家管理部門帶來好處，包括：
a) 避免決策過程中的代價高昂的失誤；
b) 確保在決策時識別和考慮到風險的所有方面；
c) 確保考慮到受影響的利益相關者的合法利益；
d) 為決策者提供支持決策的牢固防護；
e) 可更容易向利益相關者和大眾對決策做出解釋；
f) 大量節約時間和金錢。
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第7 章
危險和事故征候報告
7.1 報告系統介紹
7.1.1 安全管理體系包括被動識別安全危險和主動識別安全危險兩種方式。通過事故調查可以發現大量安全危
險；但幸運的是，航空事故是非常罕見的。然而，與事故征候相比，對事故通常都進行較深入的調查。如果安全舉
措僅憑事故數據，就會有案例樣本不多的局限性。因此，可能得出錯誤的結論，或者采取不恰當的糾正措施。
7.1.2 得出1:600 規則的研究表明，事故征候的數量遠遠大于同類型的事故的數量。事故征候的起因和致因也可
導致事故。通常，只有運氣好的時候才可以防止事故征候演變為事故。不幸的是，這些事故征候并非總為負責降低
或排除相關風險的人所知曉。這可能是因為沒有報告系統，或人們沒有報告事故征候的充分主動性所致。
安全報告系統的作用
7.1.3 認識到從事故征候中得到的經驗可大大加深對安全危險的了解，所以建立了若干類型的事故征候報告系
統。一些安全數據庫中含有大量的詳細信息。可將含有從事故和事故征候調查和安全數據庫中獲得的信息的系統歸
入“安全數據收集和處理系統”(SDCPS) 這一通用術語下。安全數據收集和處理系統系指處理和報告系統、數據庫、
信息交流系統和記錄的信息，包括關于事故和事故征候調查的記錄、事故征候強制報告系統、事故征候自愿報告系
統和自我披露報告系統 (包括自動數據捕獲系統和手工數據捕獲系統)。盡管對事故征候可能不進行深入調查，但是
事故征候提供的鮮為人知的信息可讓人們有意義地深入了解飛行員、客艙乘務員、航空器維修工程師、空中交通管
制員和機場工作人員的看法和反應。
7.1.4 安全報告系統不應只限于報告事故征候，還應該規定報告危險，即尚未導致事故征候的不安全狀況。例
如，一些組織有報告有經驗員工認為不滿意情況的方案 (關于潛在技術故障的不滿意情況報告)。在一些國家，維修
問題報告 (SDR) 系統在識別適航危險方面很有效。整合這些危險和事故征候報告得到的數據可為支持其他安全管理
活動提供豐富的經驗來源。
7.1.5 從事故征候報告系統中得到的數據有助于對危險原因的了解，可幫助確定干預戰略以及幫助核實干預措
施的有效性。依據對事故征候調查的深度，事故征候能夠提供從當事者得到有關事件原因的第一手證據的獨特方法。
報告者能夠描述刺激因素和他們的行動之間的關系。他們可解釋各種因素對他們工作的影響，如疲勞、人員間的相
互影響和分散注意力的事物。此外，許多報告者能夠提供關于糾正措施的有價值的建議。事故征候數據也被用于改
進運行程序、顯示和控制設計以及促進更好地了解與航空器的飛行、空中交通管制和機場運營有關的人的行為能力。
國際民航組織的要求1
7.1.6 國際民航組織要求各國建立事故征候強制報告系統以促進收集有關實際或潛在安全缺陷的信息。另外，
1 見附件13 第8 章。
7-1
7-2 安全管理手冊 (SMM)
還鼓勵各國建立事故征候自愿報告系統，并調整本國的法律、規章和政策，以使自愿報告系統：
a) 有助于收集事故征候強制報告系統未能獲得的信息；
b) 是無懲罰的；
c) 對信息源提供保護。
7.2 事故征候報告系統的類型
7.2.1 通常，事故征候包括未涉及嚴重人員傷害或重大財產損失的不安全或潛在不安全的事件或狀況；即那些
還沒有達到事故標準的事件或狀況。當事故征候發生時，可能要求也可能不要求相關人員提交報告。對報告的要求
　
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