第7 章
危險(xiǎn)和事故征候報(bào)告
7.1 報(bào)告系統(tǒng)介紹
7.1.1 安全管理體系包括被動(dòng)識(shí)別安全危險(xiǎn)和主動(dòng)識(shí)別安全危險(xiǎn)兩種方式。通過(guò)事故調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)大量安全危
險(xiǎn);但幸運(yùn)的是,航空事故是非常罕見(jiàn)的。然而,與事故征候相比,對(duì)事故通常都進(jìn)行較深入的調(diào)查。如果安全舉
措僅憑事故數(shù)據(jù),就會(huì)有案例樣本不多的局限性。因此,可能得出錯(cuò)誤的結(jié)論,或者采取不恰當(dāng)?shù)募m正措施。
7.1.2 得出1:600 規(guī)則的研究表明,事故征候的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于同類(lèi)型的事故的數(shù)量。事故征候的起因和致因也可
導(dǎo)致事故。通常,只有運(yùn)氣好的時(shí)候才可以防止事故征候演變?yōu)槭鹿省2恍业氖牵@些事故征候并非總為負(fù)責(zé)降低
或排除相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的人所知曉。這可能是因?yàn)闆](méi)有報(bào)告系統(tǒng),或人們沒(méi)有報(bào)告事故征候的充分主動(dòng)性所致。
安全報(bào)告系統(tǒng)的作用
7.1.3 認(rèn)識(shí)到從事故征候中得到的經(jīng)驗(yàn)可大大加深對(duì)安全危險(xiǎn)的了解,所以建立了若干類(lèi)型的事故征候報(bào)告系
統(tǒng)。一些安全數(shù)據(jù)庫(kù)中含有大量的詳細(xì)信息。可將含有從事故和事故征候調(diào)查和安全數(shù)據(jù)庫(kù)中獲得的信息的系統(tǒng)歸
入“安全數(shù)據(jù)收集和處理系統(tǒng)”(SDCPS) 這一通用術(shù)語(yǔ)下。安全數(shù)據(jù)收集和處理系統(tǒng)系指處理和報(bào)告系統(tǒng)、數(shù)據(jù)庫(kù)、
信息交流系統(tǒng)和記錄的信息,包括關(guān)于事故和事故征候調(diào)查的記錄、事故征候強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)、事故征候自愿報(bào)告系
統(tǒng)和自我披露報(bào)告系統(tǒng) (包括自動(dòng)數(shù)據(jù)捕獲系統(tǒng)和手工數(shù)據(jù)捕獲系統(tǒng))。盡管對(duì)事故征候可能不進(jìn)行深入調(diào)查,但是
事故征候提供的鮮為人知的信息可讓人們有意義地深入了解飛行員、客艙乘務(wù)員、航空器維修工程師、空中交通管
制員和機(jī)場(chǎng)工作人員的看法和反應(yīng)。
7.1.4 安全報(bào)告系統(tǒng)不應(yīng)只限于報(bào)告事故征候,還應(yīng)該規(guī)定報(bào)告危險(xiǎn),即尚未導(dǎo)致事故征候的不安全狀況。例
如,一些組織有報(bào)告有經(jīng)驗(yàn)員工認(rèn)為不滿(mǎn)意情況的方案 (關(guān)于潛在技術(shù)故障的不滿(mǎn)意情況報(bào)告)。在一些國(guó)家,維修
問(wèn)題報(bào)告 (SDR) 系統(tǒng)在識(shí)別適航危險(xiǎn)方面很有效。整合這些危險(xiǎn)和事故征候報(bào)告得到的數(shù)據(jù)可為支持其他安全管理
活動(dòng)提供豐富的經(jīng)驗(yàn)來(lái)源。
7.1.5 從事故征候報(bào)告系統(tǒng)中得到的數(shù)據(jù)有助于對(duì)危險(xiǎn)原因的了解,可幫助確定干預(yù)戰(zhàn)略以及幫助核實(shí)干預(yù)措
施的有效性。依據(jù)對(duì)事故征候調(diào)查的深度,事故征候能夠提供從當(dāng)事者得到有關(guān)事件原因的第一手證據(jù)的獨(dú)特方法。
報(bào)告者能夠描述刺激因素和他們的行動(dòng)之間的關(guān)系。他們可解釋各種因素對(duì)他們工作的影響,如疲勞、人員間的相
互影響和分散注意力的事物。此外,許多報(bào)告者能夠提供關(guān)于糾正措施的有價(jià)值的建議。事故征候數(shù)據(jù)也被用于改
進(jìn)運(yùn)行程序、顯示和控制設(shè)計(jì)以及促進(jìn)更好地了解與航空器的飛行、空中交通管制和機(jī)場(chǎng)運(yùn)營(yíng)有關(guān)的人的行為能力。
國(guó)際民航組織的要求1
7.1.6 國(guó)際民航組織要求各國(guó)建立事故征候強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)以促進(jìn)收集有關(guān)實(shí)際或潛在安全缺陷的信息。另外,
1 見(jiàn)附件13 第8 章。
7-1
7-2 安全管理手冊(cè) (SMM)
還鼓勵(lì)各國(guó)建立事故征候自愿報(bào)告系統(tǒng),并調(diào)整本國(guó)的法律、規(guī)章和政策,以使自愿報(bào)告系統(tǒng):
a) 有助于收集事故征候強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)未能獲得的信息;
b) 是無(wú)懲罰的;
c) 對(duì)信息源提供保護(hù)。
7.2 事故征候報(bào)告系統(tǒng)的類(lèi)型
7.2.1 通常,事故征候包括未涉及嚴(yán)重人員傷害或重大財(cái)產(chǎn)損失的不安全或潛在不安全的事件或狀況;即那些
還沒(méi)有達(dá)到事故標(biāo)準(zhǔn)的事件或狀況。當(dāng)事故征候發(fā)生時(shí),可能要求也可能不要求相關(guān)人員提交報(bào)告。對(duì)報(bào)告的要求
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