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從整體來看，這類調(diào)查可以揭示危及安全運行的行為方式。
d) 文獻(xiàn)查閱 不管調(diào)查的安全問題是否與特定的設(shè)備、技術(shù)、維修、人的行為能力、環(huán)境因素或組織和管理
問題有關(guān)，無疑，已有大量關(guān)于這一主題的文獻(xiàn)材料。在進(jìn)行安全研究前，最好就要調(diào)查的問題查閱文獻(xiàn)。
2 見附件13 第8 章。
9-4 安全管理手冊 (SMM)
認(rèn)真利用因特網(wǎng)可獲得大量信息。
e) 專家的陳述 可能需要同公認(rèn)的主題事項專家進(jìn)行直接接觸。可非正式地與專家接觸，也可請他們通過聽
取意見會或公眾調(diào)查提供較正式的意見。
f) 公眾調(diào)查 對于必須從多方面考慮的重大安全問題，國家當(dāng)局可進(jìn)行某種形式的公眾調(diào)查。這可為所有利
益相關(guān)者作為個人或特定利益集團(tuán)的代表提供通過一個公開和公平的場合發(fā)表看法的機會。
g) 聽取意見會 可以召集與公眾調(diào)查相比不那么正式的會議以聽取主要航空利益相關(guān)者的不同 (往往各異的)
意見。與公眾調(diào)查不同，聽取利益相關(guān)者的意見都是秘密 (或私下) 進(jìn)行的；利用這種方法，他們可能更坦
率地陳述自己的立場。
9.4 重要安全問題清單
9.4.1 一些國家管理當(dāng)局、調(diào)查機構(gòu)和大型經(jīng)營人發(fā)現(xiàn)，維持一個重要安全問題清單是突出那些需要進(jìn)一步研
究和分析的領(lǐng)域的一個有效方法。這些清單被稱作重要安全問題清單；然而，有時被稱作“十大安全問題”或“最
需要解決的問題”的清單。此種清單將那些給航空系統(tǒng) (或組織) 帶來風(fēng)險的安全問題進(jìn)行排序，因此，對明確需要
安全評估、安全調(diào)查或安全研究的問題可能很有用。如果要使重要安全問題清單對安全管理人員的工作具有指導(dǎo)意
義，此種清單一定不要一一列舉所有認(rèn)識到的危險。應(yīng)將重要安全問題清單限制為十個問題。
9.4.2 值得列入重要安全問題清單的典型問題列述如下：
a) 近地報警系統(tǒng) (GPWS) 警報的頻率；
b) 交通警戒與避撞系統(tǒng)咨詢的頻率；
c) 跑道侵入；
d) 高度偏差 (錯誤) ；
e) 呼號混亂；
f) 不穩(wěn)定進(jìn)近著陸；
g) 某些機場的空中接近 (危險接近)。
9.4.3 每年應(yīng)對重要安全問題清單進(jìn)行評審和更新，添加新的高風(fēng)險問題，刪除低風(fēng)險問題。
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第9 章附錄1
了解偏見3
每個人的判斷能力是由其個人經(jīng)驗形成的。雖然尋求客觀性，但是時間并不總允許為確保客觀性而對數(shù)據(jù)進(jìn)行
收集和仔細(xì)的評價。在個人平生經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，我們都形成了各自的思維模式，通常能很好地幫助我們憑“直覺”
來評價每天的情況，而無需以所有事實為依據(jù)。不幸的是，許多這種思維模式反映出個人偏見。偏見是不管情況如
何就做出某種反應(yīng)的傾向。下面是一些影響安全分析正確性的基本偏見：
a) 頻率偏見 我們往往高估或低估某一特定事件發(fā)生的概率，因為我們的評估只是建立在我們個人經(jīng)驗的基
礎(chǔ)上。我們以為我們有限的經(jīng)驗代表了所有情況。
b) 選擇性偏見 我們的個人偏好使我們具有一種根據(jù)有限的事實核心進(jìn)行選項的傾向。我們有忽略那些不大
符合我們預(yù)期情況的事實的傾向。我們可能將我們的注意力集中于物理上的重要特征或明顯的跡象 (如聲
音大的、明亮的和最近的) ，而忽略一些可能提供關(guān)于情況性質(zhì)的更有意義信息的線索。
c) 熟悉性偏見 在許多給定的情況下，我們傾向于選擇那些最熟悉的解決辦法和方式。那些和我們思維模式
(或先入之見) 相一致的事實和過程較容易被接受。我們傾向于按照我們以前的經(jīng)驗方式行事，即使這些方
式不是處理當(dāng)前情況的最佳解決辦法，例如在變化的環(huán)境中，我們?nèi)ツ车厮�選擇的路線可能并不總是最便
捷的。
d) 一致性偏見 我們傾向于尋找支持我們決定的結(jié)果，而不是與之相反的信息。隨著我們思維模式的逐漸牢
固，我們不愿意接受那些與我們已“知”情況不一致的事實。時間壓力會導(dǎo)致不能準(zhǔn)確地反映當(dāng)前現(xiàn)實的
錯誤假設(shè)。
e) 集體一致性或“集體思維” 偏見 一致性偏見的一種變型是“集體思維”。我們大多數(shù)人傾向于同意大多
數(shù)人的意見；屈服于集體壓力，使我們自己的想法符合集體的想法。我們不想由于打亂流行的思維模式而
打破集體的和諧。為權(quán)宜之計，隨大流是一種很自然的行為方式。
f) 自負(fù)偏見 人們傾向于過高估計自己對情況及其結(jié)果的了解。其結(jié)果是將注意力只放在支持他們選擇的信
息上，而忽略相反的跡象。
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3 改編自Human Factors Guidelines for Safety Audits Manual (Doc 9806 號文件) (無中文譯本)。
9-附錄1-1

第10 章
安全績效監(jiān)控
10.1 引 言
10.1.1 安全管理需要有關(guān)于安全績效的信息反饋，以完成安全管理的循環(huán)過程。通過這樣的反饋，就能夠評價
系統(tǒng)性能并實施必要的改進(jìn)。另外，由于各種原因，所有利益相關(guān)者都需要明了組織內(nèi)部的安全水平，例如：
a) 員工可能需要相信其組織具備提供安全工作環(huán)境的能力。
b) 一線管理者需要安全績效方面的反饋信息，以協(xié)助為常常相互沖突的生產(chǎn)目標(biāo)與安全目標(biāo)調(diào)配資源。
c) 乘客擔(dān)心自身的生命安全。
d) 高層管理者設(shè)法保護(hù)企業(yè)形象 (與市場份額)。
e) 股東希望保護(hù)他們的投資。
10.1.2 盡管組織安全過程的利益相關(guān)者希望得到反饋信息，但是他們對于“什么是安全”這種問題的個人觀點
差異很大。確定有哪些能反映可接受的安全績效的可靠指標(biāo)在很大程度上取決于個人如何看待“安全”，例如：
a) 高層管理者可能謀求達(dá)到“零事故”這個不現(xiàn)實的目標(biāo)。不幸的是，只要航空存在風(fēng)險，就會有事故發(fā)生，
即使事故率可能很低。
b) 管理要求通常確定最低的“安全”運行參數(shù)；例如云底與飛行能見度限制。在這些參數(shù)范圍內(nèi)運行有利于
“安全”，然而并不保證安全。
c) 通常采用統(tǒng)計的方法來指示安全水平，例如，每十萬個小時的事故數(shù)或每千個飛行航段的致命事故數(shù)。這
　
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