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時間:2010-10-23 13:10來源:藍天飛行翻譯 作者:admin
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從整體來看,這類調查可以揭示危及安全運行的行為方式。
d) 文獻查閱 不管調查的安全問題是否與特定的設備、技術、維修、人的行為能力、環境因素或組織和管理
問題有關,無疑,已有大量關于這一主題的文獻材料。在進行安全研究前,最好就要調查的問題查閱文獻。
2 見附件13 第8 章。
9-4 安全管理手冊 (SMM)
認真利用因特網可獲得大量信息。
e) 專家的陳述 可能需要同公認的主題事項專家進行直接接觸。可非正式地與專家接觸,也可請他們通過聽
取意見會或公眾調查提供較正式的意見。
f) 公眾調查 對于必須從多方面考慮的重大安全問題,國家當局可進行某種形式的公眾調查。這可為所有利
益相關者作為個人或特定利益集團的代表提供通過一個公開和公平的場合發表看法的機會。
g) 聽取意見會 可以召集與公眾調查相比不那么正式的會議以聽取主要航空利益相關者的不同 (往往各異的)
意見。與公眾調查不同,聽取利益相關者的意見都是秘密 (或私下) 進行的;利用這種方法,他們可能更坦
率地陳述自己的立場。
9.4 重要安全問題清單
9.4.1 一些國家管理當局、調查機構和大型經營人發現,維持一個重要安全問題清單是突出那些需要進一步研
究和分析的領域的一個有效方法。這些清單被稱作重要安全問題清單;然而,有時被稱作“十大安全問題”或“最
需要解決的問題”的清單。此種清單將那些給航空系統 (或組織) 帶來風險的安全問題進行排序,因此,對明確需要
安全評估、安全調查或安全研究的問題可能很有用。如果要使重要安全問題清單對安全管理人員的工作具有指導意
義,此種清單一定不要一一列舉所有認識到的危險。應將重要安全問題清單限制為十個問題。
9.4.2 值得列入重要安全問題清單的典型問題列述如下:
a) 近地報警系統 (GPWS) 警報的頻率;
b) 交通警戒與避撞系統咨詢的頻率;
c) 跑道侵入;
d) 高度偏差 (錯誤) ;
e) 呼號混亂;
f) 不穩定進近著陸;
g) 某些機場的空中接近 (危險接近)。
9.4.3 每年應對重要安全問題清單進行評審和更新,添加新的高風險問題,刪除低風險問題。
— — — — — — — —
第9 章附錄1
了解偏見3
每個人的判斷能力是由其個人經驗形成的。雖然尋求客觀性,但是時間并不總允許為確保客觀性而對數據進行
收集和仔細的評價。在個人平生經驗的基礎上,我們都形成了各自的思維模式,通常能很好地幫助我們憑“直覺”
來評價每天的情況,而無需以所有事實為依據。不幸的是,許多這種思維模式反映出個人偏見。偏見是不管情況如
何就做出某種反應的傾向。下面是一些影響安全分析正確性的基本偏見:
a) 頻率偏見 我們往往高估或低估某一特定事件發生的概率,因為我們的評估只是建立在我們個人經驗的基
礎上。我們以為我們有限的經驗代表了所有情況。
b) 選擇性偏見 我們的個人偏好使我們具有一種根據有限的事實核心進行選項的傾向。我們有忽略那些不大
符合我們預期情況的事實的傾向。我們可能將我們的注意力集中于物理上的重要特征或明顯的跡象 (如聲
音大的、明亮的和最近的) ,而忽略一些可能提供關于情況性質的更有意義信息的線索。
c) 熟悉性偏見 在許多給定的情況下,我們傾向于選擇那些最熟悉的解決辦法和方式。那些和我們思維模式
(或先入之見) 相一致的事實和過程較容易被接受。我們傾向于按照我們以前的經驗方式行事,即使這些方
式不是處理當前情況的最佳解決辦法,例如在變化的環境中,我們去某地所選擇的路線可能并不總是最便
捷的。
d) 一致性偏見 我們傾向于尋找支持我們決定的結果,而不是與之相反的信息。隨著我們思維模式的逐漸牢
固,我們不愿意接受那些與我們已“知”情況不一致的事實。時間壓力會導致不能準確地反映當前現實的
錯誤假設。
e) 集體一致性或“集體思維” 偏見 一致性偏見的一種變型是“集體思維”。我們大多數人傾向于同意大多
數人的意見;屈服于集體壓力,使我們自己的想法符合集體的想法。我們不想由于打亂流行的思維模式而
打破集體的和諧。為權宜之計,隨大流是一種很自然的行為方式。
f) 自負偏見 人們傾向于過高估計自己對情況及其結果的了解。其結果是將注意力只放在支持他們選擇的信
息上,而忽略相反的跡象。
——————————
3 改編自Human Factors Guidelines for Safety Audits Manual (Doc 9806 號文件) (無中文譯本)。
9-附錄1-1

第10 章
安全績效監控
10.1 引 言
10.1.1 安全管理需要有關于安全績效的信息反饋,以完成安全管理的循環過程。通過這樣的反饋,就能夠評價
系統性能并實施必要的改進。另外,由于各種原因,所有利益相關者都需要明了組織內部的安全水平,例如:
a) 員工可能需要相信其組織具備提供安全工作環境的能力。
b) 一線管理者需要安全績效方面的反饋信息,以協助為常常相互沖突的生產目標與安全目標調配資源。
c) 乘客擔心自身的生命安全。
d) 高層管理者設法保護企業形象 (與市場份額)。
e) 股東希望保護他們的投資。
10.1.2 盡管組織安全過程的利益相關者希望得到反饋信息,但是他們對于“什么是安全”這種問題的個人觀點
差異很大。確定有哪些能反映可接受的安全績效的可靠指標在很大程度上取決于個人如何看待“安全”,例如:
a) 高層管理者可能謀求達到“零事故”這個不現實的目標。不幸的是,只要航空存在風險,就會有事故發生,
即使事故率可能很低。
b) 管理要求通常確定最低的“安全”運行參數;例如云底與飛行能見度限制。在這些參數范圍內運行有利于
“安全”,然而并不保證安全。
c) 通常采用統計的方法來指示安全水平,例如,每十萬個小時的事故數或每千個飛行航段的致命事故數。這
 
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本文鏈接地址:ICAO安全管理手冊(SMM)(48)

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