曝光臺(tái) 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者

原因如下：
1) 使用結(jié)構(gòu)化的信息困難；
2) 通過關(guān)鍵詞獲得事故征候來龍去脈的局限性；
3) 記錄的數(shù)據(jù)的詳細(xì)程度和準(zhǔn)確程度不夠；
4) 一份報(bào)告與另一份報(bào)告的一致性差；
5) 不同數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)合并困難；
6) 難于為數(shù)據(jù)庫編制有意義的查詢程序。
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第8 章
安全調(diào)查
調(diào)查 一個(gè)以事故預(yù)防為目的的過程，包括收集和分析信息、得出結(jié)論，其中包括確定原因和
酌情提出安全建議。
附件13
8.1 引 言
8.1.1 有效的安全管理體系是建立在安全問題調(diào)查和分析的基礎(chǔ)上的。事故、危險(xiǎn)或事故征候的安全價(jià)值大致
與調(diào)查工作的質(zhì)量成正比。
國家調(diào)查
事故
8.1.2 事故是危險(xiǎn)嚴(yán)重性的具有說服力的和無可爭議的證據(jù)。往往要等事故造成災(zāi)難性后果和付出巨大代價(jià)時(shí)
才能刺激人們分配資源，將不安全狀況減小或排除到如不采取措施就不可能達(dá)到的程度。
8.1.3 顧名思義，事故導(dǎo)致?lián)p失和/或傷亡。如果只注重調(diào)查事故的結(jié)果，而不是調(diào)查導(dǎo)致事故的危險(xiǎn)或風(fēng)險(xiǎn)，
那么我們就是被動(dòng)的。從安全角度看，被動(dòng)調(diào)查的效用是相當(dāng)?shù)偷模�因�(yàn)闃?gòu)成重大安全風(fēng)險(xiǎn)的潛在不安全狀況可能
被忽略。
8.1.4 因此，事故調(diào)查的重點(diǎn)應(yīng)該是致力于有效的風(fēng)險(xiǎn)控制。隨著調(diào)查由關(guān)注“追究責(zé)任人”轉(zhuǎn)向有效地降低
風(fēng)險(xiǎn)，將鼓勵(lì)涉案人員進(jìn)行合作，促進(jìn)發(fā)現(xiàn)根本原因。追究責(zé)任的短期權(quán)宜做法對于預(yù)防未來事故的長遠(yuǎn)目標(biāo)是有
害的。
嚴(yán)重事故征候
8.1.5 術(shù)語“嚴(yán)重事故征候”用于指那些僥幸防止了成為事故的事故征候，例如與另一航空器或地面幾乎相撞。
因?yàn)檫@種事故征候非常嚴(yán)重，所以需要對它們進(jìn)行徹底的調(diào)查。一些國家把這些嚴(yán)重事故征候當(dāng)做真正的事故來處
理。因此它們用一事故調(diào)查組實(shí)施調(diào)查，包括公布一份最后報(bào)告和向國際民航組織提交一份事故/事故征候數(shù)據(jù)報(bào)告
系統(tǒng)的事故征候數(shù)據(jù)報(bào)告。這種全面的事故征候調(diào)查的好處是，可提供像事故調(diào)查一樣標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)信息。
8-1
8-2 安全管理手冊 (SMM)
內(nèi)部調(diào)查
8.1.6 大部分事件不需要國家調(diào)查當(dāng)局或管理部門進(jìn)行調(diào)查。許多事故征候甚至不要求向國家進(jìn)行報(bào)告。然而，
這些事故征候卻預(yù)示著嚴(yán)重的潛在危險(xiǎn) —— 可能是那些只有進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)查才能發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)問題。
8.1.7 在每一個(gè)事故或嚴(yán)重的事故征候的背后可能有數(shù)百次小事件，這些小事件都可能演變成事故。重要的是，
要對所有報(bào)告的危險(xiǎn)和事故征候進(jìn)行評審，并確定哪些需要進(jìn)行調(diào)查及調(diào)查的深度。
8.1.8 對于內(nèi)部調(diào)查，按照被調(diào)查事件的性質(zhì)，調(diào)查小組可能需要專家援助，例如：
a) 處理飛行中遇到紊流、客艙中冒煙或有煙霧、廚房著火等情況的客艙安全專家；
b) 處理失去間隔、危險(xiǎn)接近、頻率擁擠等情況的空中交通服務(wù)方面的專家；
c) 處理材料或系統(tǒng)失效、冒煙或起火等事故征候的維修工程師；
d) 能夠?qū)ι婕巴鈦砦飺p傷、雪和冰的控制、機(jī)場維護(hù)、車輛運(yùn)行等事故征候提出機(jī)場管理建議的專家。
8.2 安全調(diào)查的范圍
8.2.1 對較小事故征候和危險(xiǎn)報(bào)告進(jìn)行調(diào)查的深度應(yīng)該如何把握？調(diào)查的深度應(yīng)取決于事件或危險(xiǎn)的現(xiàn)實(shí)或潛
在后果。與顯示低潛在風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)告相比，對顯示高潛在風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)或事故征候報(bào)告應(yīng)進(jìn)行更深入的調(diào)查。
8.2.2 調(diào)查的深度應(yīng)該是明確識(shí)別并確認(rèn)潛在危險(xiǎn)所需要的深度。要想弄清事件發(fā)生的原因，就需要廣泛地了
解事件的來龍去脈。為了對不安全狀況有進(jìn)一步的了解，調(diào)查人員應(yīng)采用系統(tǒng)的方法，可以采用第4 章中概述的SHEL
模型。資源通常是有限的，因此做出的努力應(yīng)和預(yù)感到的收益 (即識(shí)別出對組織的系統(tǒng)危險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)的可能) 成正比。
8.2.3 盡管調(diào)查應(yīng)著眼于最有可能已對行動(dòng)產(chǎn)生影響的因素，但是與事件相關(guān)還是不相關(guān)之間的界限往往是模
糊的。在開始時(shí)可能看來與調(diào)查無關(guān)的數(shù)據(jù)，以后當(dāng)更好地了解了事件中各因素之間的關(guān)系后，可能證明與事件是
有關(guān)系的。
8.3 信息源
與安全調(diào)查相關(guān)的信息可以通過各種信息源獲得，其中包括：
a) 對在安全事件中使用的設(shè)備進(jìn)行的實(shí)物檢查。這包括檢查使用的一線設(shè)備及其部件，或工作站和保障人員
(例如空中交通管制員、維修和服務(wù)人員) 使用的設(shè)備。
b) 涉及運(yùn)行各方面情況的文件，例如：
1) 維修記錄和日志；
2) 人員記錄/工作日志；
第8 章 安全調(diào)查 8-3
3) 證書和執(zhí)照；
4) 內(nèi)部員工和培訓(xùn)記錄及工作日程安排；
5) 經(jīng)營人手冊和標(biāo)準(zhǔn)操作程序；
6) 培訓(xùn)手冊和課程大綱；
7) 制造商的數(shù)據(jù)和手冊；
8) 管理當(dāng)局的記錄；
9) 天氣預(yù)報(bào)、記錄和簡令材料；
10) 飛行計(jì)劃文件。
c) 記錄 (飛行記錄器、空中交通管制雷達(dá)和錄音帶等)。這些記錄可為確定事件發(fā)生的過程提供有用的信息。
除了傳統(tǒng)的飛行數(shù)據(jù)記錄之外，新一代航空器中的維修記錄器也是另一個(gè)潛在的信息源。
d) 對直接或間接涉及安全事件中的個(gè)人進(jìn)行的訪談。此種訪談可以為任何調(diào)查提供一個(gè)主要信息源。在沒有
適當(dāng)數(shù)據(jù)的情況下，訪談可能是唯一的信息源。
e) 對運(yùn)行人員和維修人員在其工作環(huán)境中的行動(dòng)進(jìn)行的直接觀察。這可以獲得潛在不安全狀況的信息。然而，
被觀察的人員必須知道觀察的目的。
f) 模擬 模擬可以重現(xiàn)事件的發(fā)生過程，可以促進(jìn)更好地了解事件發(fā)生的過程以及員工對事件的反應(yīng)方式。
計(jì)算機(jī)模擬可以通過運(yùn)用機(jī)載記錄器中的數(shù)據(jù)、空中交通管制錄音帶、雷達(dá)記錄和其他實(shí)際證據(jù)重現(xiàn)事件
的發(fā)生過程。
g) 專家的建議 調(diào)查員不可能是運(yùn)行環(huán)境相關(guān)每一領(lǐng)域的專家。重要的是，他們要認(rèn)識(shí)到他們的局限性。必
要時(shí)，在調(diào)查中，他們必須愿意咨詢其他專業(yè)人員。
h) 安全數(shù)據(jù)庫 有用的輔助信息可能來自事故/事故征候數(shù)據(jù)庫、內(nèi)部危險(xiǎn)和事故征候報(bào)告系統(tǒng)、保密的報(bào)告
方案、航線運(yùn)行監(jiān)控系統(tǒng) (如飛行數(shù)據(jù)分析、航線運(yùn)行安全審計(jì)和常規(guī)運(yùn)行安全調(diào)查) 、制造商的數(shù)據(jù)庫等。
　
中國航空網(wǎng) www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
本文鏈接地址：ICAO安全管理手冊(SMM)(44)