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原因如下：
1) 使用結(jié)構(gòu)化的信息困難；
2) 通過關(guān)鍵詞獲得事故征候來龍去脈的局限性；
3) 記錄的數(shù)據(jù)的詳細程度和準確程度不夠；
4) 一份報告與另一份報告的一致性差；
5) 不同數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)合并困難；
6) 難于為數(shù)據(jù)庫編制有意義的查詢程序。
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第8 章
安全調(diào)查
調(diào)查 一個以事故預(yù)防為目的的過程，包括收集和分析信息、得出結(jié)論，其中包括確定原因和
酌情提出安全建議。
附件13
8.1 引 言
8.1.1 有效的安全管理體系是建立在安全問題調(diào)查和分析的基礎(chǔ)上的。事故、危險或事故征候的安全價值大致
與調(diào)查工作的質(zhì)量成正比。
國家調(diào)查
事故
8.1.2 事故是危險嚴重性的具有說服力的和無可爭議的證據(jù)。往往要等事故造成災(zāi)難性后果和付出巨大代價時
才能刺激人們分配資源，將不安全狀況減小或排除到如不采取措施就不可能達到的程度。
8.1.3 顧名思義，事故導致?lián)p失和/或傷亡。如果只注重調(diào)查事故的結(jié)果，而不是調(diào)查導致事故的危險或風險，
那么我們就是被動的。從安全角度看，被動調(diào)查的效用是相當?shù)偷模驗闃?gòu)成重大安全風險的潛在不安全狀況可能
被忽略。
8.1.4 因此，事故調(diào)查的重點應(yīng)該是致力于有效的風險控制。隨著調(diào)查由關(guān)注“追究責任人”轉(zhuǎn)向有效地降低
風險，將鼓勵涉案人員進行合作，促進發(fā)現(xiàn)根本原因。追究責任的短期權(quán)宜做法對于預(yù)防未來事故的長遠目標是有
害的。
嚴重事故征候
8.1.5 術(shù)語“嚴重事故征候”用于指那些僥幸防止了成為事故的事故征候，例如與另一航空器或地面幾乎相撞。
因為這種事故征候非常嚴重，所以需要對它們進行徹底的調(diào)查。一些國家把這些嚴重事故征候當做真正的事故來處
理。因此它們用一事故調(diào)查組實施調(diào)查，包括公布一份最后報告和向國際民航組織提交一份事故/事故征候數(shù)據(jù)報告
系統(tǒng)的事故征候數(shù)據(jù)報告。這種全面的事故征候調(diào)查的好處是，可提供像事故調(diào)查一樣標準的危險信息。
8-1
8-2 安全管理手冊 (SMM)
內(nèi)部調(diào)查
8.1.6 大部分事件不需要國家調(diào)查當局或管理部門進行調(diào)查。許多事故征候甚至不要求向國家進行報告。然而，
這些事故征候卻預(yù)示著嚴重的潛在危險 —— 可能是那些只有進行適當?shù)恼{(diào)查才能發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)問題。
8.1.7 在每一個事故或嚴重的事故征候的背后可能有數(shù)百次小事件，這些小事件都可能演變成事故。重要的是，
要對所有報告的危險和事故征候進行評審，并確定哪些需要進行調(diào)查及調(diào)查的深度。
8.1.8 對于內(nèi)部調(diào)查，按照被調(diào)查事件的性質(zhì)，調(diào)查小組可能需要專家援助，例如：
a) 處理飛行中遇到紊流、客艙中冒煙或有煙霧、廚房著火等情況的客艙安全專家；
b) 處理失去間隔、危險接近、頻率擁擠等情況的空中交通服務(wù)方面的專家；
c) 處理材料或系統(tǒng)失效、冒煙或起火等事故征候的維修工程師；
d) 能夠?qū)ι婕巴鈦砦飺p傷、雪和冰的控制、機場維護、車輛運行等事故征候提出機場管理建議的專家。
8.2 安全調(diào)查的范圍
8.2.1 對較小事故征候和危險報告進行調(diào)查的深度應(yīng)該如何把握？調(diào)查的深度應(yīng)取決于事件或危險的現(xiàn)實或潛
在后果。與顯示低潛在風險的報告相比，對顯示高潛在風險的危險或事故征候報告應(yīng)進行更深入的調(diào)查。
8.2.2 調(diào)查的深度應(yīng)該是明確識別并確認潛在危險所需要的深度。要想弄清事件發(fā)生的原因，就需要廣泛地了
解事件的來龍去脈。為了對不安全狀況有進一步的了解，調(diào)查人員應(yīng)采用系統(tǒng)的方法，可以采用第4 章中概述的SHEL
模型。資源通常是有限的，因此做出的努力應(yīng)和預(yù)感到的收益 (即識別出對組織的系統(tǒng)危險和風險的可能) 成正比。
8.2.3 盡管調(diào)查應(yīng)著眼于最有可能已對行動產(chǎn)生影響的因素，但是與事件相關(guān)還是不相關(guān)之間的界限往往是模
糊的。在開始時可能看來與調(diào)查無關(guān)的數(shù)據(jù)，以后當更好地了解了事件中各因素之間的關(guān)系后，可能證明與事件是
有關(guān)系的。
8.3 信息源
與安全調(diào)查相關(guān)的信息可以通過各種信息源獲得，其中包括：
a) 對在安全事件中使用的設(shè)備進行的實物檢查。這包括檢查使用的一線設(shè)備及其部件，或工作站和保障人員
(例如空中交通管制員、維修和服務(wù)人員) 使用的設(shè)備。
b) 涉及運行各方面情況的文件，例如：
1) 維修記錄和日志；
2) 人員記錄/工作日志；
第8 章 安全調(diào)查 8-3
3) 證書和執(zhí)照；
4) 內(nèi)部員工和培訓記錄及工作日程安排；
5) 經(jīng)營人手冊和標準操作程序；
6) 培訓手冊和課程大綱；
7) 制造商的數(shù)據(jù)和手冊；
8) 管理當局的記錄；
9) 天氣預(yù)報、記錄和簡令材料；
10) 飛行計劃文件。
c) 記錄 (飛行記錄器、空中交通管制雷達和錄音帶等)。這些記錄可為確定事件發(fā)生的過程提供有用的信息。
除了傳統(tǒng)的飛行數(shù)據(jù)記錄之外，新一代航空器中的維修記錄器也是另一個潛在的信息源。
d) 對直接或間接涉及安全事件中的個人進行的訪談。此種訪談可以為任何調(diào)查提供一個主要信息源。在沒有
適當數(shù)據(jù)的情況下，訪談可能是唯一的信息源。
e) 對運行人員和維修人員在其工作環(huán)境中的行動進行的直接觀察。這可以獲得潛在不安全狀況的信息。然而，
被觀察的人員必須知道觀察的目的。
f) 模擬 模擬可以重現(xiàn)事件的發(fā)生過程，可以促進更好地了解事件發(fā)生的過程以及員工對事件的反應(yīng)方式。
計算機模擬可以通過運用機載記錄器中的數(shù)據(jù)、空中交通管制錄音帶、雷達記錄和其他實際證據(jù)重現(xiàn)事件
的發(fā)生過程。
g) 專家的建議 調(diào)查員不可能是運行環(huán)境相關(guān)每一領(lǐng)域的專家。重要的是，他們要認識到他們的局限性。必
要時，在調(diào)查中，他們必須愿意咨詢其他專業(yè)人員。
h) 安全數(shù)據(jù)庫 有用的輔助信息可能來自事故/事故征候數(shù)據(jù)庫、內(nèi)部危險和事故征候報告系統(tǒng)、保密的報告
方案、航線運行監(jiān)控系統(tǒng) (如飛行數(shù)據(jù)分析、航線運行安全審計和常規(guī)運行安全調(diào)查) 、制造商的數(shù)據(jù)庫等。
中國航空網(wǎng) www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
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ICAO安全管理手冊(SMM)(44)
