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和事故征候進行報告：
a) 可以采取某些措施改善安全狀況；
b) 其他航空業員工可以從報告中吸取教訓；或
c) 系統及其固有防護機制沒有“如所宣傳的那樣”工作。
7.7.3 總之，如果懷疑一事件可能具有安全意義，該事件就應加以報告。(按照關于事故或事故征候報告的國家
法律或規章需要報告的事故征候和事故也應納入經營人的報告數據庫。) 第16 章的附錄2 列舉了應該向經營人事故
征候報告系統報告的各種類型事件。
誰應報告？
7.7.4 為了行之有效，事故征候報告系統應該有廣泛的報告源。對于具體的事件，不同的當事者或目擊者對事
件的看法可能是很不一樣的，但都是有意義的。因此，國家事故征候自愿報告系統應該鼓勵飛行機組和客艙乘務組、
空中交通管制員、機場工作人員和航空器維修工程師的參與。
報告的方法和格式
7.7.5 只要報告系統鼓勵員工報告所有的危險和事故征候，報告系統采用什么方法和格式就無關緊要了。報告
程序應盡可能簡單，很好地記錄，包括報告的內容、地點和時間等細節。
7.7.6 在設計報告表時，報告表的設計應便于傳達信息。要留有充足的空間以鼓勵報告者提出建議的糾正措施。
下文列舉一些在設計系統和報告表時應考慮的其他因素：
a) 運行人員通常不善于長篇大論，所以報告表應盡量簡短。
b) 報告者不是安全分析專家，所以應用簡單通俗的語言編寫問題。
c) 應使用非指示性問題而非誘導性問題。 (非指示性問題包括：發生了什么問題？為什么發生？如何進行了
修理？應該采取什么措施？)
d) 可能需要提醒報告者對“系統失效” (如離發生事故有多么近？) 及其差錯管理戰略進行思考。
7-8 安全管理手冊 (SMM)
e) 應注重對不安全狀況的探測和修復。
f) 應鼓勵報告者考慮報告中包含的更廣泛的安全教訓，如組織和航空系統怎樣從中受益。
7.7.7 無論提交報告的來源或方法是什么，一旦收到信息，必須將其以便于檢索和分析的方式進行存儲。
7.7.8 本章附錄1 載有關于事故征候自愿報告系統數據的使用局限性的指導。
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第7 章附錄1
事故征候自愿報告系統數據的使用局限性
當使用事故征候自愿報告中的數據時需要十分小心。依據這些數據得出結論時，分析人員應該考慮下列局限性：
a) 信息未經證實 在一些國家，可以對自愿和保密的報告進行全面的調查，可以使其他來源的信息對事故征
候產生影響。然而，較小的報告系統 (如公司的報告系統) 的保密規定使得難于充分跟蹤報告而不涉及報告
人身份。因此，許多報告的信息不能得到證實。
b) 報告者的偏見 兩個因素可能使自愿報告的事故征候數據存在偏差：誰報告和報告了什么。導致事故征候
自愿報告主觀性的一些因素如下：
1) 報告者必須熟悉報告系統，可以得到報告表或電話號碼。
2) 報告者的報告動機可能因下列因素而不同：
—— 對安全承諾的程度；
—— 對報告系統的了解；
—— 對有關風險的認識 (局部問題與系統問題) ；
—— 運行情況 (一些類型的事故征候相對于其他事故征候來說引起更多的注意) ；
—— 否認、忽視安全問題，想隱瞞問題，或害怕連累自己或甚至受紀律處分 (盡管有保證不這樣做)。
3) 對待同一事件和決定什么重要時，不同職業群體看問題的角度不同。
4) 報告者必須知道要報告的事故征候。未被發現的差錯不會被報告。
c) 報告表 通常，事故征候報告表可引起偏見 (甚至包括不利于提出報告的偏見)，例如：
1) 報告表必須簡短且易于使用，以鼓勵運行人員使用它，因此對問題的數量必須做必要的限制。
2) 完全開放的問題 (即只包括敘述性問題) 可能不能得到有用的數據。
3) 問題可以引導報告者，但是也可誤導報告者，使報告者得出有偏見的結論。
4) 可能發生事件的范圍非常廣泛，以致標準設定的表格不能得到所有的信息。(因此，分析人員可能必須
聯系報告者以得到特定的信息。)
d) 事故征候報告數據庫 必須按照預先確定的關鍵詞或定義結構對信息進行分類以便輸入數據庫備日后檢
索。通常，這會將偏差引入數據庫，從而影響數據的效用，例如：
7-附錄1-1
7-附錄1-2 安全管理手冊 (SMM)
1) 與客觀的實際飛行參數不同，對事件及任何原因的描述都比較具主觀性。
2) 分類需要一個預先確定的關鍵詞或定義系統，因而使數據庫也帶有偏見，例如：
—— 對報告進行分析以便與關鍵詞“相符合”，對不符合的細節予以忽略。
—— 不可能制作一個用于信息分類的包羅無遺的關鍵詞清單。
—— 關鍵詞或者存在，或者不存在，而現實情況與此相去甚遠。
—— 信息根據其存儲方式檢索；因此，分類方法決定輸出參數。例如，如果沒有“技術故障”這一關
鍵詞，那么從該數據庫中就永遠不會發現“技術故障”為事故征候的原因。
—— 分類系統創造一種“主觀臆斷的預言”。例如，許多事故征候報告系統關鍵詞分類偏愛選用CRM
(駕駛艙資源管理)。因此，CRM 經常既被列舉為問題的原因，也被列舉為問題解決的關鍵所在 (更
多的CRM 培訓可糾正察覺到的CRM 缺陷)。
3) 很多信息輸入數據庫后就從未被檢索過。
4) 鑒于關鍵詞的概括性，分析人員必須經常查看原始報告以了解背景細節。
e) 事件的相對發生頻率 因為事故征候自愿報告系統不會收到計算有用比率數字所需的那類信息，所以任何
試圖從事件發生頻率同其他事件發生頻率對比的角度正確看待自愿報告的事故征候的努力至多是根據一定
事實的猜測而已。為進行有效的頻率對比，需要三類數據：實際經歷過類似事故征候 (不僅僅是報告的事
故征候) 的人員的數量；處于類似事故征候風險中的人群規模；所考慮的時間段計量。
f) 趨勢分析 對事故征候報告數據庫中記錄的較主觀的參數進行有意義的趨勢分析還一直不很成功。其部分
　
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