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護機制本身也可能有失靈的時候，因此需要一系列的防護機制，而不是單一的防護層。這種設計思想稱為“深度防
護”。
5.2.12 在設計良好的系統中發生事故，必須具備這樣的條件，即在防護機制本應能檢測出早期差錯或失效的關
鍵時刻，系統的所有防護層都出了漏洞。圖5-1 說明了一個事故事件是怎樣必須要穿透所有防護層的。
事故
深度防護
防護機制
漏洞或缺點
軌跡
圖5-1 深度防護
5-4 安全管理手冊 (SMM)
5.3 安全管理概念
安全管理的基礎
5.3.1 最簡單地說，安全管理涉及到危險識別和系統防護機制的漏洞彌補。有效的安全管理是多學科的，需要
在整個航空領域系統地采用各種方法，開展各種活動。有效的安全管理建立在三個限定基礎上，即：
a) 全面的安全企業方法 它確定安全管理的大方向。企業方法以組織的安全文化為基礎，包括組織的安全政策、
目標和最為重要的高層管理者對安全的承諾。
b) 執行安全標準的有效的組織工具 實施提高安全所必需的活動和步驟需要有效的組織工具。這一基礎包括組
織如何安排其日常事務以實現其安全政策、目標，如何制定標準和分配資源。主要關注放在危險及其對安全
關鍵活動的潛在影響上。
c) 安全監督的正式體制 需要安全監督的正式體制以確定組織是否始終遵循其企業安全政策、目標和標準。安
全監督一詞特指國家作為其安全方案的一部分開展的活動。對經營人或服務提供者來說，常用安全績效監測
一詞以涵蓋其在安全管理體系下開展的這些活動。
5.3.2 關于這些基礎的更詳細的探討見本章附錄1。
安全管理戰略
5.3.3 一個組織所采用的安全管理體系戰略反映其企業的安全文化，可能從僅對事故做出響應的純粹被動的戰
略直到非常積極主動地尋找安全問題的戰略。傳統的或被動的做法主要是事后采取補救措施 (即亡羊補牢) 。根據較
現代或積極主動的做法，未雨綢繆的改革起主要作用 (即蓋一個使羊不能跑掉，甚至不想跑掉的羊圈)。根據所采用
的戰略，使用的方法和工具也會有所不同。
被動的安全戰略：調查事故和應報告的事故征候。
5.3.4 這種戰略用于涉及技術失效或意外事件的情況。安全管理被動的方法的效用取決于調查工作為查明事故
所有促成因素而在多大程度上超出確定原因這一限度。被動的方法往往具有下述特點：
a) 安全管理把重點放在遵守最低要求上。
b) 安全的衡量基于應報告的事故和事故征候，具有下列價值局限性：
1) 分析僅局限于檢查實際失效；
2) 用于精確地確定趨勢，尤其是造成人為差錯的趨勢的可利用的數據不充分；
3) 不能深入了解導致人為差錯的“根本原因”和潛在不安全狀況。
c) 為了跟上人對差錯新類別的發明創造力，需要不斷“追趕”。
主動的安全戰略：積極地從各種可能顯示正在出現安全問題的渠道查詢信息。
第5 章 安全管理概要 5-5
5.3.5 采取主動的安全管理戰略的組織相信，通過在出現事故前查明薄弱環節，并采取減少風險的必要措施，
可以最大限度地減少事故的風險。因此，它們使用以下工具積極地尋找系統的不安全狀況：
a) 促進識別潛在不安全狀況的危險和事故征候報告系統；
b) 安全調查，從一線人員了解可能有事故隱患的不滿意狀況；
c) 飛行數據記錄器分析，以查明操作偏差和確認正常的操作程序；
d) 對運行的各個方面進行運行檢查或審計，以在事故、事故征候和小的安全事件證明存在問題前查明薄弱環節；
e) 考慮并具體落實制造商的服務公告的政策。
關鍵安全管理活動
5.3.6 安全管理最成功的組織一般開展一些共同的活動。現將一些此種特定活動概述如下：
a) 組織 建立建全組織機構，創建安全文化和減少其事故損失。一些組織通常有第12 章至第15 章概述的正式
安全管理體系。
b) 安全評估 它們對擬議的設備或程序變更進行系統的分析，以在變更實施前，查明并減少薄弱環節。
c) 事件報告 它們建立了安全事件和其他不安全狀況的正式報告程序。
d) 危險識別方法 它們在其整個組織內采用被動的和主動的方法來識別安全隱患，如事故征候自愿報告、安全
調查、運行安全審計和安全評估。第16 章和第17 章概述了幾種有效識別安全隱患的安全程序，如飛行數據
分析 (FDA)、航線運行安全審計 (LOSA) 和常規運行安全調查 (NOSS)。
e) 調查和分析 它們跟蹤所報告的事件和不安全狀況，必要時，進行適當的安全調查和安全分析。
f) 績效監控 它們采用諸如趨勢監控和內部安全審計這樣的方法積極地獲取完善安全管理過程所必需的反饋。
g) 安全宣傳 它們積極地傳播安全調查和分析的結果，在組織內部和在適當情況下與外部交流安全教訓。
h) 安全監督 國家 (管理者) 和被管理的組織均有監測和評估安全狀況的系統。
本手冊在其他章節對所有這些活動進行了更為詳細的描述。
安全管理過程
5.3.7 概念上，安全管理過程與圖4-6 所描述的安全周期相對應。二者都涉及下文圖5-2 所顯示的連續的循環過
程。
5-6 安全管理手冊 (SMM)
安全管理過程
確定處理不安全狀況
的優先次序
分析數據
收集數據
進一步收集數據
核準戰略
重新評估情況
實施戰略
分配責任制定戰略
圖5-2 安全管理過程
5.3.8 安全管理是以證據為基礎的，因為它需要分析數據以查明危險所在。使用風險評估方法，確定降低危險
的潛在后果的優先次序。然后在明確規定問責辦法的情況下制定和實施減少或排除危險的戰略。對情況進行不斷的
再評估，并按要求采取進一步措施。
5.3.9 下面是對圖5-2 概述的安全管理過程步驟的簡要描述。
a) 收集數據 安全管理過程的第一步就是獲取有關的安全數據 —— 用來確定系統安全績效或查明潛在不安
全狀況 (安全危險) 的必要證據。數據可能取自系統的任何部分：所使用的設備、操作人員、工作程序、人
員/設備/程序之間的相互關系等。
　
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