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GLOBAL CIVIL AVIATION SAFETY
INFORMATION
2003 年第6 期
（總第8 期）
2003 年6 月
民航安全信息的收集、分析、傳播和共享是改善航空安
全的最有效手段之一。世界各國和地區的民航界都非常重視
民航安全信息的收集、研究和利用。“世界民航安全信息”
旨在全面收集國際組織、政府機構、航空公司、制造廠等發
布的各種航空安全信息，并及時向全民航發布，謹供各級領
導和安全管理部門、飛行部門、機務維修部門和空中交通管
理部門參考，希望中國民航從業人員借鑒，不斷提高中國航
空安全水平。
目錄
自愿報告系統報告
美國NASA 安全公告（280 期）.................................... 1
滑行:馬上進行的任務............................................... 1
新年的決心：“果斷”.............................................. 3
空中護理……………………….............................. 4
英國CHIRP 安全公告（66 期）.................................... 5
空中交通管制員報告................................................ 5
飛行人員報告………………………………………6
飛行員評論.............................................................. 11
乘務員報告.............................................................. 13
工程人員報告.......................................................... 14
工程人員評論.......................................................... 17
制造廠商通告
波音持續運行安全項目（COSP）事件（200301）.. 18
B737 …………......................................................... 18
B747 ………............................................................. 28
B757 …………......................................................... 36
B767 ……………………......................................... 39
B777……… ............................................................. 43
其他……………………........................................ 45
世界民航安全信息
2003 年第6 期
（總第8 期）
編輯：
cauc@caac.cn.net
發行日期：2003 年6 月
自愿報告系統報告
~ 1 ~
NASA 航空安全報告系統安全公告第280 期（2003 年1 月）
滑行:馬上進行的任務
精神不集中時常在ASRS 關于滑行道和跑道干擾事件中被看作是引起事件發生的
一
個原因。同與其他事情相比，最重要的是即刻進行的任務。當滑行的時候,安全
地從跑
道起飛或降落是最重要的。
雙雙錯過等待位置
這架B737 組員遇到了滑行時易出現的三個問題——誤解、想當然和精力不集中。
溝通和集中精神可以幫助他們在使用跑道時，避免令人困窘的“混亂”。
……我聽到，“滑行到19 號跑道”，但是我沒有把精神集中在即將進行的任
務
上，而錯過了附加的短語“在10 號跑道外等候”。副駕駛重復了等待指令(我
再一次錯過了它) ，然后開始重新計算我們的起飛數據。這使得副駕駛在我進
入跑道口等候區期間低著頭……我已經把注意力轉移到其他的事情上。當我滑
行的時候, 我開始調整雷達和制定天氣情況應對計劃，同時我與副駕駛討論我
們笨重的飛機在短濕跑道上的放氣和副翼外形問題。我也正在準備一個有關爬
升中迫近湍流的起飛前通告的大略腹稿。當我在10 號跑道進近時,我看到跑道
另一端上有一架飛機，我認為他是在位置上等待,因為我“得到”了放行許可。
然而使我驚駭不已的是，當飛機穿過跑道的時候,我看見那一架飛機開始滑行。
我加大油門迅速離開跑道。
過去，我總是大聲地說出所有暫時等候指令以加深自己的記憶。從現在開
始,我將會要求我的副駕駛確定我重復等待指令。還有，我將不會在安全地滑行
飛機時分心。
專心滑行——集中注意力
當機組成員工作起來協調如一人的時候,他們就能避免錯誤。在這份報告中，當
機
長從正確的航路偏航時，副駕駛正在注意其他的事情。
世界民航安全信息
~ 2 ~
飛機改從9 號左跑道起飛離場，我低頭重新為FMS 設置程序。當我抬頭查看
我
們所在位置的時候,我已經無法看見所有的藍色滑行道燈光，而是混合著藍色和
白色的光。我想它可能是12 號跑道，我也看到一架亮著所有燈的飛機停在12
號跑道進近末端的位置上。我對機長說“不、不、不，我們是在跑道上!”。我
們認為應該已經轉彎了……同時，ATC 告訴我們，飛機已經穿過了一個使用跑
道。然后機長明白了他的錯誤：他聽到“滑行到……”，而且看見了12 號跑
道上的飛機,因此他想他已經被允許通過12 號跑道，后來他發現有些情況似乎
不大對勁。
機長應該讓副駕駛協助滑行，副駕駛則應該一直留意指令和所處位置，只
有在不必執行轉彎或橫穿跑道的任務時才能低頭。
藍色的困擾
安全滑行需要所有機組成員的注意。這在晚上尤其重要，經常有報告說刺眼的藍
色
　
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