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了檢
查，并拆除或切斷了這些區域中有缺陷的加熱纏帶。但并不是所有安裝在767 型
飛機上
的加熱纏帶都進行了檢查，同時也沒有對所有加拿大航空公司的其他機型的航空
器的加
熱纏帶進行檢查。
加拿大航空公司修改了他們的波音767 型飛機的例行服務檢查程序（該程序最多
每
隔96 小時實施一次），加入了一項要求，即要去清除無論前艙或后貨艙地板下
面的所有
殘留碎片。同時，他們也加強了區域一般目視檢查(GVI)程序，以保證在規定24 個
月的
檢查程序中對加熱纏帶的例行檢查。
針對C-GHML 飛機著火事故的調查結果，波音公司于2002 年5 月28 日頒布了
警
告服務公告(ASB)第767-30A0037 號，其中提供了有關避免飛機前艙和后貨艙
區域可
能發生火災事故的相關指令和正確操作規程。該公告適用于所有767-200、300 和
300F
型這樣在低貨艙區域沒有完全封閉貨艙底板的飛機。該公告同時要求所有操作者
遵循如
下操作規程檢查飛機前后艙區域艙底安裝的可見可移動式水線和排水線：
去除可移動式水線和排水線周圍其他不相關的所有物體殘留碎片(FOD)。
檢查可移動式水線和排水線安裝中的所有加熱纏帶是否存在過熱損壞現象。
檢查可移動式水線和排水線安裝中的所有加熱纏帶是否有損壞或保護膠帶脫
落現
象。
如果必要，更換加熱纏帶并用保護膠帶加固。
2002 年6 月7 日，聯邦航空管理局(FAA)針對波音公司的警告服務公告(ASB)
發布
了相應的適航指令(AD)2002-11-11 號。該指令明確指出，在最終措施出臺以前
本指令作
出的處理措施只是臨時性的，而且在此期間FAA 將致力于進一步規則的制定。
該指令
所提出的措施注意到同ASB 的一致性，并致力于減少因加熱纏帶引起火災的風
險，但
它沒有就如下幾點提出明確的預防危險的措施：
他們僅僅提出了做一次檢查的建議，對于將來可能發生的不安全因素并沒有
給出檢
查建議。
措施也沒有對那些表面上雖然沒有過熱損壞痕跡，但事實上需要辨別并拆除
的已損
壞或失效的加熱纏帶作出要求，因此在ASB 和AD 中沒有對由于此類加熱纏帶
而
造成火災危險的情況作出描述。同樣在ASB 和AD 中，也未對雖沒有過熱損壞
但
卻不能通過連續性能測試的加熱纏帶所造成的危險加以描述。
措施也沒有要求檢查包裹在Rubatex 絕緣泡沫塑料中的加熱纏帶，或檢查包
裹在保
政府/組織公告
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護膠帶中的Rubatex 絕緣泡沫塑料，因此在這些未檢測部位造成的熱損壞不會被
發現，而事實上這種損壞也會引發火災。TSB 的調查已經表明，在這些看不見
的區
域已有好幾例加熱纏帶和Rubatex 絕緣泡沫塑料受熱損壞的現象。
措施也沒有對裝有加熱纏帶的視覺不可達區域做出要求，事實上TSB 的調查
同樣表
明在這些區域發現過燃燒過的加熱纏帶。因此在這些區域中由于加熱纏帶而會引
起
火災的危險將被忽視處理。
措施僅僅針對波音767-200、300 和300F 型客機。TSB 的調查表明對其他型
號的飛
機同樣存在這些不安全因素，即由于加熱纏帶而引起火災的危險對其他機型仍然
存
在著。
雖然在ASB 和AD 中均對安裝時加熱纏帶和任何機身絕緣體之間的距離小
于1 英
寸（2.54 厘米）的情況給出了警示，但實際上一般情況是安裝加熱纏帶時，其
周圍
都要包裹Rubatex 泡沫塑料。ASB 和AD 沒有對改變現行的加熱纏帶安裝作進
一步
的要求，因此它們沒有有效地降低由于加熱纏帶引燃Rubatex 泡沫塑料的危險。
2002 年7 月15 日，加拿大運輸當局(TC)給美國FAA 西雅圖航空器認證辦公室
的
負責人發去了一封信函，其中表達了對AD 的擔心。信中有這樣的敘述：
加拿大運輸當局了解目前在航空器的許多其他區域使用了加熱纏帶，我
們擔心的是現有的AD 主題當中沒有提及這些區域。同時我們也擔心在現有
的AD 主題要求中提出只做一次性檢查和替換的要求做法，況且所謂的替換
只是用相同型號的新器件替換有缺陷的加熱纏帶，這種做法難以消除未知的
點火源，因為新替換加熱纏帶會由于同樣的原因而損壞。
雖然TC 明確表示了在這方面的擔憂，但他們也未采取任何相應的措施。
由于加熱纏帶存在著火災隱患，且其在運輸航空器中是廣泛使用的，那么同時也
帶來了相應的公眾旅行安全問題，就目前已采取的降低隱患的措施而言，它不僅
是不完
整的而且也沒有一個長遠的考慮。因此依然存在著針對加熱纏帶安裝火災隱患防
范不完
全的因素，該委員會也特別提醒：
航空部門一定要針對加熱纏帶安裝可能引起火災隱患這一問題，采取相應措施以
降低短期危險，并從長遠角度著手消除此危險。同時調整和規范相應的文件規范。
A02-04
世界民航安全信息
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潛在原因之二：被弄臟的隔熱、絕緣地毯和其他殘片會引發火勢的蔓延
在對出事飛機和其他波音767 飛機的調查當中，TSB 的調查人員在打開所有貨
艙地
板時，都發現了被弄臟的絕緣地毯和其他殘留碎片。同樣，在拆除地面板條后在
其下面
還發現了大量的地毯上的污穢物如塵土、污物和絨絮等，這些地方往往不容易被
發現。
通過對事故飛機的進一步調查，加拿大航空公司還對767 飛機的前后貨艙作了檢
查，檢
查發現飛機執行了對此區域內殘留碎片的常規清掃工作，但這種工作沒有涉及到
被弄臟
的地毯。
與殘留碎片一樣，在加熱纏帶附近區域內被弄臟的隔熱、隔音絕緣地毯也會導致
火
勢的蔓延，這些殘留碎片主要包括：紙屑、糖紙、泡沫聚苯乙烯制作的花生包裝、
小的
聚乙烯顆粒、從電源裝置上掉下來的橡膠粉末等。檢查人員將一些附著在絕緣地
毯上的
燃燒過的樣本帶到實驗室作進一步的分析，分析其中的助燃成分，結果檢測到一
　
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