曝光臺 注意防騙
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另外一起“我以為他說的…….”事件中,塔臺管制員通過在指令中改變跑道來
幫
助飛行員避免誤降在錯誤的跑道上。
在10 英里外,我報告了我的位置,并被告知進入28 號跑道右航線。同時
還通知我飛越3 英里外的那條河時報告。我報告到了河的位置,此時我被
告知繼續向28 號跑道進近,并進入右三邊。當我切過20 號跑道時,被獲
準降落在20 號跑道。此時我沒有注意到使用跑道發生了改變。我兩次被告
知是28 號跑道,當改為20 號跑道時,我以為他說的是28 跑道。所以我降
落在28 號跑道……管制員問我何以降落在28 號跑道而不是20 號跑道上時,
我的回答是沒有意識到犯了錯誤。
“你的想當然決定了你的處境”——James Allen
下面的一篇報告中,飛行員三次被提醒,但好像是沒有聽到任何指令,直到副駕
駛
喊道“停”。
塔臺通知我們在19L 跑道外等待。副駕駛接到了塔臺的指令,并進行了確認
“19L 跑道外等待”。但是我卻理解成了19R 跑道,我們在左滑行道直接滑
向19L 跑道。由于我認為是19R 跑道,所以越過了19 左跑道的等待線。副
駕駛立刻提醒道“等待”,但是我仍然錯誤地認為是19 右跑道等待。副駕駛
意識到我們沒有真正地停下來,就喊道“停!”。我立刻剎車,停下飛機。此
時,飛機已經越過等待線20 英尺。一架小型飛機(我想可能是一架賽斯納
172)看到我們越過了等待線,執行了復飛。隨后塔臺命令我們19R 跑道外
等待。應該吸取的經驗:(1)與副駕駛核實實際的滑行/等待指令。(2)檢查
最后進近航道,以便通行。(3)使用簡單無需思考的指令,如“馬上停”。
“我從沒想到這種事會發生在我身上”
有了先進的航空器系統、多方面的培訓、易于理解的檢查單和機組資源管理,很
難
想象當今還會發生一些“古典”的飛行錯誤。提交這份報告的飛行員可能持有同
樣的觀
點,直到……
離場時要求在高于地面800 英尺時作一個提前轉彎。這個短暫的分心使我忘
了“收上襟翼,垂直導航接通”這些常規程序。我的副駕駛也忘了提醒我……
在平均海平面高度3000 英尺時,我要求執行起飛后檢查單。副駕駛執行檢
世界民航安全信息
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查單,在檢查“襟翼和前緣縫翼收上”項時,他并沒有意識到襟翼仍然處起
飛位。在高度達到10000 英尺時,我感覺到了一陣突然的震動,然后我檢查
了襟翼指示器。此時航速已達到了270 海里/小時,超過襟翼允許速度40 海
里/小時。在減速到225 海里后,我收上了襟翼,然后通知機務維修,以作進
一步處理。
在后來回顧此事時,很難相信我會承認這個重要疏漏。我從沒想過這種事情
會發生在我身上……我和副駕駛討論了執行起飛后檢查清單時我的操作技
術:檢查襟翼指示器和檢查前緣裝置警告面板。他十分肯定他檢查了指示器,
但是他肯定是“粗略地看了一遍”。
那是一個漆黑有霧的夜晚……
天氣和疲勞等因素引起過很多航空事故征候和事故。在下面的ASRS 報告中,一
名
飛行員提到,由于幾個普通因素的綜合作用,從而使他犯了他自己認為“不可能
發生在
自己身上”的錯誤。
我沒有從跑道上起飛而是一個平行的滑行道。我從沒有想過我會犯如此愚蠢
如此不安全的錯誤。第一個因素是疲勞駕駛;第二個是“那決不會發生在我
身上”的態度;第三個是自以為是;第四個是天氣;第五個是我急于回家。
我們已經在上面呆了24 個小時以上了,原則上講,我們仍然合法……在塔
臺批準可以起飛后,我對正了一條又長又寬的平行跑道的滑行道,然后就起
飛了。我和可憐的副駕駛都很急,飛機一離開地面我就意識到自己犯了錯誤。
塔臺什么也沒有說。在我們后面的飛定期短途航線的飛機一定目睹了這一過
程——令人難以置信。沒有人說話,天氣漆黑且有霧。塔臺也許沒有看見這
一切。在凌晨也許地面和塔臺只有一人負責,也許他太忙了。
這起事故告訴我兩件事:1)疲勞駕駛是極其有害的。2)我并不象自己想象
的那么出色,但是我會做得更好——一定會。
維修工作臺
一些最近的ASRS 維修報告顯示了潤滑油填充口蓋上反復發生的一個問題。這些
事
件使普惠JT-8 發動機的運營人特別感興趣。感謝那些提供這些發現和建議的維
修技師。
普惠JT-8 發動機潤滑油填充口蓋的鎖定機構能可視地嵌在完全放下位
并通過棘爪鎖定。但事實并非如此。手柄太小以至于僅用拇指和食指不
自愿報告系統報告
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能有效地將其置于鎖上位,尤其是天氣很冷的時候。我相信這就是問題
所在。當正確維護完左右發動機滑油后,我蓋好雙發潤滑油填充口蓋。
飛機剛一起飛,機組就發現右發滑油量在下降,然后飛機安全地降落到
ZZZ。檢查發現右發潤滑油填充口蓋輕微地松動。這個口蓋需要重新設計
或改進才能避免未來發生更多的嚴重事故。
管制員天地
來自ASRS 報告系統的一份空中交通管制員的報告顯示,飛行員使用含糊不清的
術
語增加了空防安全氛圍。
在我們最近經歷的兩次事件中,飛行員使用了含糊不清的術語來描述影
響其飛行環境。一個案例是飛行員在地面,報告說他有些“問題”。之后
就脫離通話頻率一段時間,此時他正在一條滑行道上。第二個案例是飛
行員在空中提到了“一個情況”,該飛行員環繞機場飛了一段時間,并沒
有說明他為什么在環繞飛行。在這兩個案例中管制員和監管員都考慮到
了機組和乘客的安全……幸運的是這兩個案例都沒有涉及非法的干擾。
然而飛行員使用的術語的確在空中交通管制人員中引起了猜疑和顧
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世界民航安全信息1(36)