曝光臺 注意防騙
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置上等
待后艙“系好”的回答。二號乘務員正在把一件手提行李放入頭頂上的行李艙內,
起飛
滑跑使她沖向前面。
我們報告了這起事件后,分析原因,結論是這是一起人為因素事件,因有缺陷的
程
序造成。乘務長進入駕駛艙說了些話,想必客艙都安頓好了,事情發生在前面一
部分,
我們向前沖了但告警鈴沒響。
我的第一反應是要寫一份飛行安全報告。由于發生了事件,應該按要求寫報告,
但
由于我們公司近來修改了程序,要求報“客艙安全”,那么不在飛的駕駛員就不
參與這
件事了。我們覺得這是促成這一事件的原因,并且要從我們的錯誤中汲取教訓,
然而我
想起以往對機組人員的紀律處分。我們公司的信條是“安全第一”,但它以前的
死板加
重使公司員工有一種自衛的心理。
我們全體討論了這次事件,決定不把這件事寫入(公司的)報告。我自覺地向CHIRP
寫了這份報告。
發生這件事后,或許也因為裝備了堅固的駕駛艙門,程序又作了修改,但在不同
的
情況下,我們為了保住飯碗,只能使用這種缺陷的標準、操作程序進行飛行。
CAP371(A 部2.2 節)規定換班安排必須完全滿足最大的飛行值班時間的要求,其
中要考慮到航前檢查、滑行和過站時間。
在A 部2.3 節中指出安排計劃是考慮避免不適當的白班/夜班轉換,在計劃中應
安排18~30 小時的休息。
但遺憾的是,在少量排班中,出現了因連續排班而忽視了防止疲勞的情況。
在后面,我們發布了收到的乘務人員類似情況的報告。參見第13 頁
自愿報告系統報告
~ 11 ~
又是被語言給分開
允許下降到FL110 向##進近到AAA(法國某大機場),避撞系統指示有飛機在固
定
的方向爬升,給出爬升的頻率使用法語。這架飛機穩定在030 方位,好像沒有保
持FL100,
而我們則下降到FL110,無線電高度示警出現,但這時管制員頻道接不通。當我
們接通
管制員后,他核查發現那架飛機沒有保持在FL100 上飛,出現了高度表差錯,沒
有設定
1 013.2 毫巴,從而導致這樣的間隔縮小。空中監視雷達記錄了這次事件,但如
果管制
員向這位法國飛行員說英語而不是法語,就比較容易在腦子中建立起來之前的圖
像。
很明顯,國際民航組織作為例外允許在法國對法國飛行員說法語。請問國際民航
組
織,在要求ATC 向所有飛機說英語之前,會有多少飛行員卷入到事件之中。何況
世界任
何地方的人都關心這樣的事。
兩架飛機在戴高樂機場的跑道上相遇,兩架飛機在德國上空可怕的相撞,我們必
須
遵守基本規則以保證安全標準。
飛行員評論
過快的爬升率(64 期)
謝謝給我的64 期,我饒有興趣地讀了其中附有管制員對高度沖突的解釋。特別
是
建議我考慮機型的飛機性能以減少這樣的高度沖突,我很高興承擔責任,但是當
局禁止
我這么做。我想他們也會喜歡用他們的邏輯去解釋下述的情況。
我發現我的B757 飛機按照最低設備清單的要求,在一臺發動機的防冰設備有問
題
的情況下是可放行的。在正常情況下,開啟兩臺發動機的防冰系統將增加300 千
克的重
量。按最低設備清單只用一臺防冰系統這個障礙達到4 噸!同時速度V(1 海里)
也要變
化,實際這沒有核對過,但當局者以他們的聰明認為不用減推力起飛是可能的,
我把一
盡管在特定頻率飛機和管制員之間使用共同的語言的好處是不言自明的,但現
在沒有國際上的要求/建議同意這一點。國際民航組織附件1,6,10,11 修正建
議
和空中航行服務程序-空中交通管理在主要事故調查中,它得出的原因是語言的
理解
和熟練,而不是語言的使用。
這個報告中談到的由于使用不同語言而導致失去間隔和喪失處境意識的事件不
斷發生,是值得注意的。
世界民航安全信息
~ 12 ~
架空的B757 從英國轉場到地中海的一個目的地,在這一段的起飛重量是75 噸,
它的注
冊最大起飛重量是102 噸,這是對性能的減載。
我們用了全推力,之后很快就通知已抬前輪,副駕駛按標準操作程序抬至15°(在
757–300 未使用前,事實上這要推到23°更為現實),徒然地增加了爬升角而保
持加速,
甚至在選用了爬升推力后速度還是向上增加。我試著收回襟翼,并選擇頻率自動
轉換力
圖避免高度沖突,在一個低QNH(場面氣壓)下過渡4 000 到標準儀表離場(SID)
高度
FL60。
我知道這種飛機的一個不受人喜歡的特性,在早期高度(低高度)截獲時,除非
不
接通自動駕駛儀,如果一臺發動機失效,就會造成重大事故。
我很高興把這一問題向管制員推薦,這可能是更安全的辦法,但當局不會允許。
全
推力超低重量的757 起飛是高負荷工作,并容易造成災難,這就是為什么當局希
望私了
這一問題。
自駕車去上班(65 期)
以下內容來自空勤人員使用租用車輛引起疲勞的報告。
一個多航段夜班XXX(英國支線機場)在清晨結束,我駕駛租來車輛返回基地,
距
離為250 英里,在早上駕車大約需4~4.5 小時。離基地不到半英里,我差點撞
上一輛
在繞行的出租車,很明顯,出租車沒有指示任何信號,但無疑,我的注意力已近
衰竭,
我的錯誤比他的大。
把租來的車放在基地,喝了杯咖啡后,我駕車回家。
為什么負責
乘務人員及其他許多人到我們公司后要上一些提高課程,其中包括安全和產品信
息,但由于時間限制,沒有時間去考慮一些“附加”信息。
在65 期報告者所描述的情況發生在我們公司,當要求駕駛艙成員和乘務人員同
時
這份報告送交民航局(SRG)這一問題已同飛機制造廠討論。
在機型訓練中應包括所述的不常用的性能,并要重視它所具有的潛在麻煩。在飛
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世界民航安全信息1(123)