曝光臺 注意防騙
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還通知我飛越3 英里外的那條河時報告。我報告到了河的位置，此時我被
告知繼續向28 號跑道進近，并進入右三邊。當我切過20 號跑道時，被獲
準降落在20 號跑道。此時我沒有注意到使用跑道發生了改變。我兩次被告
知是28 號跑道，當改為20 號跑道時，我仍以為他說的是28 跑道。所以我
降落在28 號跑道⋯⋯管制員問我何以降落在28 號跑道而不是20 號跑道上
時，我的回答是沒有意識到犯了錯誤。
“你的想當然決定了你的處境”——James Allen
下面的一篇報告中，飛行員三次被提醒，但好像是沒有聽到任何指令，直到副駕
駛
喊道“停”。
塔臺通知我們在19 號左跑道外等待。副駕駛接到了塔臺的指令，并進行了
確認“19 號左跑道外等待”。但是我卻理解成了19 號右跑道，我們在左滑行
道直接滑向19 號左跑道。由于我認為是19 號右跑道，所以越過了19 號左
跑道的等待線。副駕駛立刻提醒道“等待”，但是我仍然誤認為是19 號右跑
道等待。副駕駛意識到我們沒有真正地停下來，就喊道“停！”。我立刻剎車，
停下飛機。此時，飛機已經越過等待線20 英尺。一架小型飛機（我想可能
是一架賽斯納172）看到我們越過了等待線，執行了復飛。隨后塔臺命令我
們19 號右跑道外等待。應該吸取的經驗： 1）與副駕駛核實實際的滑行/等
待指令。2）檢查最后進近航道，以便通行。3）使用簡單無需思考的指令，
如“馬上停”。
“我從沒想到這種事會發生在我身上”
有了先進的航空器系統、多方面的培訓、易于理解的檢查單和機組資源管理，很
難
想象當今還會發生一些“古典”的飛行錯誤。提交這份報告的飛行員可能持有同樣
的觀
點，直到⋯⋯
離場時要求在高于地面800 英尺時作一個提前轉彎。這個短暫的分心使我忘
了“收上襟翼，垂直導航接通”這些常規程序。我的副駕駛也忘了提醒我⋯⋯
世界民航安全信息
~ 14 ~
在平均海平面高度3 000 英尺時，我要求執行起飛后檢查單。副駕駛執行檢
查單，在檢查“襟翼和前緣縫翼收上”項時，他并沒有意識到襟翼仍然處起飛
位。在高度達到10 000 英尺時，我感覺到了一陣突然的震動，然后我檢查了
襟翼指示器。此時速度已達到了270 海里/小時，超過襟翼允許速度40 海里
/小時。在減速到225 海里后，我收上了襟翼，然后通知機務維修，作進一
步處理。
在后來回顧此事時，很難相信我會承認這個重要疏漏。我從沒想過這種事情
會發生在我身上⋯⋯我和副駕駛討論了執行起飛后檢查單時我的操作：檢查
襟翼指示器和檢查前緣裝置警告面板。他十分肯定他檢查了指示器，但是他
肯定是“粗略看了一遍”。
那是一個漆黑有霧的夜晚……
天氣和疲勞等因素引起過很多航空事故和事故征候。在下面的ASRS 報告中，
一名
飛行員提到，由于幾個普通因素的綜合作用，從而使他犯了他自己認為“不可能
發生在
自己身上”的錯誤。
我沒有從跑道上起飛而是從一條平行的滑行道上起飛。我從沒有想過我會犯
如此愚蠢和不安全的錯誤。第一個因素是疲勞駕駛；第二個是“那絕不會發
生在我身上”的態度；第三個是自以為是；第四個是天氣；第五個是我急于
回家。我們已經在上面呆了24 個小時以上了，原則上講，我們仍然合法⋯⋯
在塔臺批準可以起飛后，我對正了一條又長又寬的平行于跑道的滑行道，然
后就起飛了。我和可憐的副駕駛都很急，飛機一離開地面我就意識到自己犯
了錯誤。塔臺什么也沒有說。在我們后面的定期短途航線飛機的駕駛員一定
目睹了這一過程——令人難以置信。沒有人說話，天氣漆黑且有霧。塔臺也
許沒有看見這一切。在凌晨也許地面和塔臺只有一人負責，也許他太忙了。
這起事故告訴我兩件事：1）疲勞駕駛是極其有害的。2）我并不象自己想象
的那么出色，但是以后我會做得更好——一定會。
維修工作臺
一些最近的ASRS 維修報告顯示了潤滑油填充口蓋上反復發生的一個問題。這
些事
件使普惠JT–8 發動機的營運人特別感興趣。感謝那些提供這些發現和建議的
維修技師。
普惠JT–8 發動機潤滑油加油口蓋的鎖定機構能可見地嵌在完全放下位
自愿報告系統報告
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并通過棘爪鎖定。但事實并非如此。手柄太小以至于僅用拇指和食指不
能有效地將其置于鎖上位，尤其是天氣很冷的時候。我相信這就是問題
所在。當正確維護完左右發動機滑油系統后，我蓋好雙發潤滑油加油口
蓋。飛機剛一起飛，機組就發現右發滑油量在下降，然后飛機安全地降
落到ZZZ。檢查發現右發潤滑油加油口蓋輕微地松動。這個口蓋需要重新
設計或改進才能避免未來發生更多的嚴重事故。
管制員天地
來自ASRS 報告系統的一份空中交通管制員的報告顯示，飛行員使用含糊不清
的術
語增加了空防安全緊張氣氛。
在我們最近經歷的兩次事件中，飛行員使用了含糊不清的術語來描述其
飛行環境。一個案例是,一名飛行員在滑行道上脫離通信頻率之前，向塔
臺報告說他發生了“問題”。第二個案例是飛行員在空中提到了“一個情
況”，該飛行員環繞機場飛了一段時間，并沒有說明他為什么在環繞飛行。
在這兩個案例中管制員和監管員都考慮到了機組和乘客的安全⋯⋯幸運
的是這兩個案例都沒有涉及非法干擾。然而飛行員使用的術語的確在空
中交通管制人員中引起了猜疑和顧慮⋯⋯
飛行員應該清楚，當飛行受到非法干擾時飛行員會試圖偷偷摸摸地給空
中交通管制人員報警。因此，這些含糊的詞語可能會被誤解，現在比以
前更容易引起誤解⋯⋯正確通信不僅是確�？罩薪煌ü苤茖π栴}不至
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世界民航安全信息1(55)
