曝光臺 注意防騙
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項目的必要性;
5. 敦促所有締約國為國際民航組織全球航空安全計劃提供各種必要的支持;
6. 贊成將ICAO 的安全行動的重點放在這些計劃中和現行的通過降低事故率獲
得最大安全效益的措施上;
7. 請求理事會和秘書長保證在全球航空安全計劃(GASP) 內的所有相關安全活
動,包括地區辦公室擬實施的安全工作,都能得到ICAO 充分的財力支持;
8. 要求理事會和秘書長參與各締約國為改進現有安全數據庫系統和安全信息交
流而進行的活動,參加為發展綜合數據分析和信息傳遞網絡的活動,并充分考
慮對特許保密信息及其來源進行保護;
9. 鼓勵在航空系統用戶之間自由交流安全信息,包括各締約國將事故/事故征候
數據向國際民航組織事故和事故征候報告系統(ADRER )報告;
10. 敦促各締約國檢查并在必要時調整其法律、規章和政策,以便在事故預防活
動
的眾多措施中達到適當的平衡(如規章、執法、培訓以及鼓勵自愿報告等);
鼓勵各締約國增加影響航空安全事件的自愿報告,指示ICAO 制定相關的政策
民航安全信息組織和系統
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和指導材料;
11. 航空器營運人、空中航行服務和設備的提供者、維修機構建立自愿報告可能
影
響航空安全事件的程序和政策;
12. 要求理事會制定措施,鼓勵各國按照ICAO 的規定使用GNSS 或DEM/DME
數據實施垂直引導進近程序(APV );
13. 鼓勵各國建立地區安全組織;
14. 鼓勵各國積極創建由專家組成的國際航空安全咨詢小組或開展其它活動,對
以
下方面提供幫助:
a) 收集相關國家、國際或區域組織、航空器制造商、營運人基金會,以及
國際民航組織各方的成果、經驗和資源;
b) 研究各國分組的航空安全問題;
c) 發展民航安全管理體系,提供改善安全和提供援助等方面的建議;
15. 指示秘書長通過政府信件、國際民航組織公共網等渠道定期發布全球航空安
全計劃(GASP )的相關文件;
16. 指示理事會向下屆大會提供國際民航組織全球航空安全計劃的進展報告。
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(上接第6 頁)這些螺絲扣用于調整纜索的伸縮,一般情況下應把二者調整到具
有大約
相同的長度。系統組、維修記錄組以及來自飛行數據記錄器組的一名代表上周在
堪薩斯
州威奇托市完成了幾次地面測試。地面測試包括一系列控制測試,收集升降舵移
動時的
數據。測試中用到了多種纜索伸縮及螺絲扣長度,調查人員正對結果進行分析。
其他調查
結構組保留了殘骸中的貨物鉤,用于確定在墜機時是否系上了貨物鉤。發動機組
計劃本周拆下發動機,螺旋槳的檢查暫時安排在下個月。飛機性能組正收集用于
事故飛
行和先前飛行的工程模擬的信息。
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(上接第27 頁)以后誰來做監察員?肯定不是他的管理班子。
在(本期)提要中提出更廣泛地散發由MEDA 調查中獲得的安全教訓。我們希
望從這一程序得到啟迪,鼓勵行業中對維修差錯的原因和解決方法,提出更多的
啟發
性的觀點。
世界民航安全信息
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NASA 航空安全報告系統安全公告第277 期(2002 年10 月)
通信相關事件
一篇在CALLBACK 中的航空安全報告系統(ASRS )的報告,引起了有關航空
安
全的思考。以下報告提出了幾種想法,可提醒我們在出現任何異常苗頭時能三思
而后行。
“他以為我說的……”
誤解會導致錯誤認識,以及驚惶失措、非計劃性減速、尷尬的提問,因此,應當
認
識到提高通信與交流水平的重要性。
我們處于FL240,管制員指揮我們10 000 英尺高度250 海里速度飛越INTXN
點。約78DME 時,空管中心詢問我們是否在INTXN 點能達到預定高度。副駕
駛根據檢查單開始下降,并對管制員的詢問作出回應。我(對副駕駛)說“We’re
down(我們在下降)”,此時我們已經開始下降。副駕駛卻在23 000 英尺高度,
300 多海里速度時放下了起落架。他以為我說的是“Gear down(放下起落架)”。
我們試圖收上起落架,但是直到速度下降到250 海里時才成功收上起落架。
副駕駛告知管制員說,我們暫時不能維持預定的310 海里的速度。管制員詢
問是否有麻煩⋯⋯然后引導我們偏離航線,重新回到進港航路。雷達引導期
間起落架收放正常,我們又恢復到預定的速度。
副駕駛的報告:
當我開始執行下降檢查單時,我注意到我們處于到INTXN 點的航路,高度
偏高。因為高度偏高,管制員通知我們加速下降。并且我聽見機長說:“放
下起落架”。我迅速放下起落架。在我放下起落架之后,我就意識到這可
能不是機長所要求的——他臉上的表情證明了我的判斷⋯⋯深思之
后⋯⋯我意識到不應該對一個非正常的指令反應如此之快。如果我首先對
該指令提出質疑,那么機長就會糾正我的誤解。使用機組資源管理(CRM)
也會起到一定的作用。
“我以為他說的……”
一位波音757 飛行員證實,即使當我們認為十分慎重時,思維過程也會被先入
為主
的想法所干擾,產生短路。
進近指揮說“預計18 號右跑道”,短五邊時我以為我聽到的是“準許18 號右
跑道著陸”。我詢問塔臺以確認著陸許可。我又一次以為他說的是“準許18
自愿報告系統報告
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號右跑道著陸”。著陸后,塔臺說這兩條指令說的都是“準許18 號左跑道著
陸”。我不知道該說什么,我總以為是18 號右跑道。
另外一起“我以為他說的⋯⋯.”事件中,塔臺管制員通過在指令中改變跑道來幫助
飛行員避免誤降在錯誤的跑道上。
在10 英里外,我報告了我的位置,并被告知進入28 號跑道右航線。同時
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世界民航安全信息1(54)