曝光臺 注意防騙
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慮……
飛行員應該了解，當飛行受到非法干擾時飛行員會試圖偷偷摸摸地給空
中交通管制人員報警。因此，這些含糊的詞語可能會被誤解，現在比以
前更多的是……正確通信不僅是確�？罩薪煌ü苤茖π栴}不至于反應
過激的關鍵，而且當生命安全受到威脅的情況下，也不至于反應遲緩的
關鍵。
ASRS 近期發布了以下警告： 2002 年5 月收錄的報告
BE55 起落架事件航空承運人/出租飛機飛行員4209
B777 主電池組過熱通用航空飛行員1499
燃油污染事件管制員166
進場制導頻率錯誤客艙/機械/軍事/其他286
海洋區域管制許可導致的時間問題共計6110
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英國保密人因報告計劃CHIRP 安全公告第63 期（2002 年7 月）
保密的人為因素報告計劃
編者寄語
維修錯誤管理計劃（MEM）
維修錯誤管理系統（MEMS）目前在英國的航空公司和承擔（第三方）維修的企
業
中逐步推廣，英國民航局為此發布了適航通報71 號，鼓勵這些企業在維修大型
運輸機
時，采用這一系統以減少因維修錯誤導致的事件，利用MEMS 以尋找事件的深
層次原
因，從而減少事故的發生。由波音公司發展并由古得里奇公司改進的維修錯誤決
斷工具
（MEDA）的普遍使用，極大的促進了這一進程。
公司一般不會把自己的錯誤向外界公布，這是該計劃的一個不利因素，到目前為
止，已得到的有價值的經驗和安全倡議還沒有普及到其他機構。
英國運營人技術集團（UKOTG）得到英國民航局和歐洲獨立維修集團（EIMG）
支
持的一項倡議，要求CHIRP 參與一項駕駛員計劃來建立和保持一個統一的數據
庫，它
從各組織收集當前在維修差錯調查中使用MEMS/MEDA 的報告，并把各公司的
報告隱
去單位名稱，再將其中的數據綜合后反饋給各參與單位。
目前，已有約250 份報告收入數據庫，這些數據表明維修錯誤的一個重大問題是
安
裝不正確，進一步的分析表明，盲目自信和不能使用可得到的信息是安裝出現問
題的深
層次原因。
提供信息的機構將能通過可靠的網站訪問不暴露身份的數___________據庫（目
前這一計劃在發
展中），從而能夠進行搜索和分析。
如果駕駛員計劃獲得成功，除維護數據庫外還將定期出版MEMS 通訊，供持照
的
和無照的工程師和技師閱讀，通訊集中報導的差錯和防止類似錯誤重現所采取的
措施。
由九個組織組成的一個工作組，在提出該倡議后，目前正在對這一計劃的運行軟
件
進行完善。如果能證明駕駛員計劃很成功，將建議逐步擴大這個團體，并歡迎任
何維修
組織都來參加，除現有參加者之外的維修者，特別是有意參加的飛機制造廠。
該計劃的目的是使這些有價值的安全信息資源，盡可能廣泛的在行業內交流。
保密——不是匿名
最近在媒體上把“匿名報告”和這個計劃聯系在一起，在此有必要把我們的政策
重
申一下。
在任何情況下我們都不采用匿名報告，因為我們不能核對它，本計劃的一個基本
原
則是我們能夠和報告者接觸以驗證信息，更加重要的是，我們將和報告者討論我
們的任
何措施都考慮到保護報告者的身份，同樣重要的是由對第三方的報告反應做的反
饋報
告，完成了一個信息環路。
我們不保存報告者的詳細資料，通常用報告者在結束報告時交給我們的形式退
回。
保密報告者的身份一直是這個計劃的基本原則。
ATC 報告
誰在管？
大約17：00，在一個繁忙的通用航空機場，其中大部分是訓練飛行的機場，
在空
管被告知在那天余下運行時間（估計大約23：00～24：00 之間）中，這里沒有
機
場當局的代表。這個機場除空中交通管制服務不屬于機場的合同成員，其他所有
機場人員都是直接受雇于機場。
RFFS（消防隊）的代表到ATC 表示對這一狀況的擔心，主要因為對緊急事件
后果的擔心，而且因為運行中沒有人知曉現行的飛行計劃，無論規模多大的飛機
失事所必須進行怎樣的準備，消防隊并不知道預期活動。在白天提供CATⅡ服務
而
在夜晚降級到使用CAT—I 時，在一個簡短的通知中需要頻繁更新，實際上夜晚
飛
行也要求使用在相同的CATⅡ來著陸。
ATC 對RFFS 建議：ATC 作為一個合同單位，ATC 的職責不可能超越本職去代
替機場當局，只有他們才能解決這一問題。
RFFS 又找到機場經理，盡管他之前已經考慮過這個問題，即17：00 點以后
將存在一個問題，但他似乎還不能預見其后果。最終找到一個人來負責機場當局
的角色，但對他是否能完成任務，仍有懷疑。
這位報告者關心的問題代表了民航局（安全規章小組SRG）的想法，結果是要明
確
機場當局的責任。
文檔
我在某單位工作，涉及缺乏更新文件產生了越來越多的查閱信息的問題�？�
中交
通服務手冊第一部是管制員的“圣經”，但我擔心在這個單位管制員得不到最新
的
內容，空中交通管制細則（MATS）第一部目前已是修訂53 版（幾乎全部重印的），
但在這個單位使用的版本（如果你能找到一本）仍然是52 版的，它已經過期一
個
月這意味著這里的管制員手中沒有合法的空中交通管制細則第一部分。
我偶然還發現了做參照用的一本51 版的手冊，已經過期了8 到9 個月。其上
有關于集中了修訂總結頁，例如：“對管制員超負荷工作的補充定義”，但如果
沒
有修正就不能知道定義是什么，還有其他更大的改變，在總結頁上都列出來，但
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如果沒有修訂后的版本就不能知道它的內容和提示。
根據我的知識，我覺得我應該提醒每一個人注意這種事情已經是第二次發生，
第一次是所有管制員手中的MATS 第一部在得到修正版前已過期了兩個月。
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