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斯特羅納指出,機組在當時的情況下沒法使用M2(查看航圖),AA965 航班只有
使
用M1(與ATC 進行交流),并且沒有辦法進行交叉檢查(其前提是假設這里只
有兩種
方法)。這就增加了在D1 上失敗的機會。并且正如我們所看到的那樣,由于ATC
與965
航班之間沒有使用M1 進行有效交流,從而導致D1 失敗。
注釋:
(1) 定位點——運用對地面的目視參考、對一個或幾個無線電導航輔助設備
(NAVAIDs)的參考、依靠天體標圖、或其他導航設備,來確定的一個地理位
置。(美
國航空管理局,飛行員信息手冊,飛行員/管理員術語表)。
(2) 進場航路(國際民航組織)——儀表進近程序確定的路線,通過此路線航
空器可以從飛行階段到達初始進近定位點。(杰普遜航圖術語表)。
(3) 空中交通許可——空中交通管制的一種認可,目的是防止航空器之間發生
沖突,使飛機在管制空域內的特定交通條件下飛行。如果機長沒有收到修正的許
可,機
長必須遵守目視飛行規則或儀表飛行規則所要求的空中交通管制許可。另外,如
果飛行
員認為另外一種許可更實用、航空器設備受限或者公司規章禁止遵守所發布的許
可,那
么飛行員可以請求與空中交通管制發布的許可不同的許可。飛行員在許可不理解
的情況
下或者處于安全考慮認為不能接受許可的情況下都可以請求澄清或者修正。對上
述情況
(同時考慮到運營的實用性及安全性)管制員應該尊重飛行員的請求。FAR
91.3(a)指出:
“對于航空器的運營,機長是最終決策者”。如果ATC 發布的許可導致飛行員違
背規則
或規章、許可與飛行員的觀點不同或者許可使飛機處于危險境地,那么飛行員有
責任要
求修正許可。
政府/組織公告
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維修失誤導致中西部航空公司發生墜機事故
美國事故調查人員今年2 月26 日表示,草率的維護以及缺乏計算和配置重量的
程
序是導致去年中西部航空公司的客機在北卡羅來納州墜毀的原因,此起事故導致
21 人
喪生。
美國國家運輸安全委員會發現,維修承包人的失誤使得中西部航空公司缺乏重量
及
平衡標準雪上加霜,致使比奇-1900D 型渦輪螺旋槳客機超重并且尾部過重。
安全委員會的副主席馬克·羅森科說:“這里存在很多失誤。我認為這是馬馬虎
虎。”
以前曾為機修工的委員會高級成員約翰·格格里表示,這樣的失誤比1996 年在佛
羅
里達州發生的導致瓦盧噴氣機航空公司客機墜毀的失誤更為嚴重。他表示:“此
起事故
是很多人失職造成的”。
中西部航空公司的母公司梅薩航空集團的發言人布賴恩·吉爾曼表示,該公司正
對
決議進行審查,尚不做進一步評論。
該報告促使運輸委員會的兩名高級民主黨人士要求運輸部總檢察長對航空公司
的
承包維護進行更加廣泛的調查以評估安全。許多承運人將維護承包給他人以節省
開支。
運輸部一名發言人表示,總檢察長肯納斯·麥德正對兩位議員的要求進行斟酌。
5841 次航班是飛往南卡羅來納州格里維爾的,從夏洛特機場起飛后以大角度爬
升,
然后發生滾轉墜毀,機上19 名乘客和2 名機組人員死亡。
鋼索調整失誤
事故發生后調查人員便很快得出結論:控制飛機升降舵的鋼索(用于調整航空器
的
俯仰)調整不正確。
記錄數據顯示,雷神航空航天(中西部航空公司的承包人)的機修工在事發前兩
天
曾在西佛吉尼亞對此架客機進行過維修工作,從事調整鋼索的機修工以前從未干
過這種
工作,接受的指導很少,并且監督的力度也不夠。調查人員還發現,機修工沒有
按照操
作步驟操作,包括調查人員所說的鋼索調整錯誤。
另外,調查人員還提出以下問題:記錄的保留、中西部航空公司的維護訓練和監
督、
明確航空器維護手冊(由制雷神公司的子公司雷神航空器公司制定)。
去年雷神航空航天公司更名為Vertex 航空航天公司,該公司與雷神公司沒有關
聯,
也不再為中西部航空公司進行維修工作。
調查人員表示,主要的維護問題是中西部航空公司缺乏對乘客和行李的重量與平
衡
進行評估的標準,致使5481 次航班在計算時產生“很大誤差”。
世界民航安全信息2004 年第2 期(總16 期)
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該比奇-1900 型客機在維修后飛過幾次,但是均未遇到最后一次飛行所承受的
載
荷。當時該飛機超重600 磅(272 千克),并且是尾部超重。但是調查人員指出,
如果
升降舵能夠正常工作,該飛機本應該能夠飛行。
米蘭利那特飛機相撞事故的最終調查報告
今年2 月18 日,總部位于羅馬的意大利航空安全委員會(ANSV)與位于斯德
哥
爾摩市的瑞典事故調查委員會(SHK)同時公布了有關2001 年10 月8 日發生在
米蘭利
那特的飛機相撞事故的最終調查報告。
羅馬和斯德哥爾摩市于2 月18 日當天都舉行了新聞發布會。新聞發布會上,
ANSV
公布了有關技術調查的最終報告。2001 年10 月8 日發生在米蘭利那特的事故導
致了118
人死亡,是意大利機場有史以來最大的一起空難。包括國內與國外的許多新聞記
者云集
在位于羅馬的ANSV 新聞總部以便聽取事故的最終調查報告。此起事故的報告
文件長
達178 頁,另外還包括一張含有一百多個附件的CD 光盤,報告詳細描述了事故
的經過
以及導致事故發生的直接和間接原因。
ANSV 負責對事故進行調查,這有利于與來自瑞典、挪威、丹麥、德國以及美
國的
調查機構的代表進行合作。調查人員使用了多種手段對事故進行了動態模擬,包
括對客
機所記錄的數據進行計算機分析。
斯堪的納維亞航空公司的一架麥道80 客機起飛時與德國注冊的一架未經許可便
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世界民航安全信息2(110)