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7. 會議的行動
7.1 請會議注意本文件所載的信息并在討論議程項目2 時加以考慮
附錄航線運行安全審計LOSA 運行特點
LOSA 由10 個運行特點加以界定，其作用在于確保這一方法及其數據的完好
性。
這些特點是：
1. 在正常飛行運行中利用備用座位（Jump-seat）進行觀察LOSA觀察僅限于定
期航班
的正常飛行。航線檢查，航線入門訓練和其他訓練飛行展現的行為缺乏實際性，
因
此不屬于觀察之列。
2. 管理層/駕駛員協會聯合推薦LOSA不僅需要得到管理層的支持，而且必須得
到駕駛
員協會的支持，才能作為一個可持續的安全項目獲得成功。聯合推薦能夠為項目
提
政府/組織公告
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供“分權制衡”，保證LOSA的數據切實會帶來變化。最典型的作法，是由兩方面
的代
表組成一個指導委員會。
3. 機組自愿參與觀察人員必須事先征得飛行機組同意對其進行觀察。如果機組
謝絕，
觀察員什么都不要問，換一個航班即可。如果被拒的次數很多，說明存在重大的
“信
任”問題有待解決。
4. 不識別身份的保密的并與紀律處分無關的數據搜集LOSA 觀察所用表格不
記錄姓
名，航班號碼，日期或任何其他可識別機組身份的資料。LOSA 的目的是搜集
安全
數據，而不是處罰駕駛員。航空公司不能因為造成駕駛員擔心LOSA 觀察所得
信息
會被用作處罰他們的理由，而坐失洞悉本公司運行情況的良機。LOSA 觀察所
得信
息一旦被用來執行紀律，航空公司內部接收LOSA 的機會恐怕就會永遠消失。
5. 有目標性的觀察工具目前進行LOSA 所使用的工具，是得克薩斯大學人為因
素研究
項目制定的LOSA 觀察表。該表是以TEM 模型為基礎的。
6. 經過訓練的觀察人員LOSA 由駕駛員執行。觀察小組的成員一般包括航線，
教練，
安全和管理駕駛員，以及駕駛員組織的代表。所選擇的觀察員必須是航空公司內
受
尊敬，受信賴的人。
7. 可信賴的資料收集地點為保密起見，航空公司必須選定一個可以信賴的資料
收集地
點。目前，所有的觀察結果一概不予留置，直接送到負責LOSA 檔案管理的得
克薩
斯大學人為因素研究項目。這樣做可以保證不會將任何觀察結果放錯地方，或是
在
航空公司內部不當流傳。
8. 數據核查圓桌會議象LOSA 這種數據驅動的方案，必須具有高質量的數據管
理程序
和一貫性檢查。對于LOSA，這種檢查是在數據核查圓桌會議上進行的。圓桌會
議由
三至四個部門和駕駛員協會的代表組成，負責對原始數據進行檢查以發現誤差。
最
后形成的產品，是一個根據航空公司的標準和手冊，經過了一貫性和精確性驗證
的
數據庫，然后再據此進行各種統計分析。
9. 改進目標LOSA 的終極產品，是一個數據驅動的“改進目標”清單。隨著數據
的搜集
和分析會出現一些規律。某些錯誤發生的頻率比其他的錯誤高，某些機場或事件
顯
露的問題比其他的要嚴重，某些標準操作程序SOPs 一貫被忽略或改變，等等。
這些
規律就是LOSA 為航空公司確定的改進目標。
然后由航空公司根據這些目標制定行動計劃，動用本公司的專家實施恰當的改進
策
略。
10. 將結果反饋給航線駕駛員為了保證LOSA 的長遠成功，航空公司必須把有
關結果
反饋給航線駕駛員。駕駛員需要看到的不僅是審計的結果，而且還有管理層的改
進
計劃。
世界民航安全信息
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NASA 航空安全報告系統安全公告第284 期（2003 年5 月）
不穩定進近的情況
在美國聯邦航空局（FAA）指令8400.10 中穩定進近的定義為“在進近最后階段，
保
持穩定的速度、下降率、垂直飛行航跡和構型”。進近過程中速度和構型的重大
變化可
使飛機操縱任務復雜化，并且增加進近過程的評估難度。最近航空安全報告系統
（ASRS）
收到的這些報告表明，當進近出現問題時勢必帶來不穩定。
保持高度
空中交通管制員在穩定進近的理念中扮演著重要角色。恰當的引導和有序的交通
有
助于確保進近參數。但是，正如這個B757 的機組指出的，管制員也需要注意一
些飛機
的獨特飛行特性。
進近管制指示我們使用32L 跑道著陸，然后讓我們保持高空高速（210 海
里/小時/
6 000 英尺）。最后，我們收到在指點標內轉彎進行目視進近的許可。我們告訴
進近
管制不能接受此許可，原因是我們在此高度不能滿足公司對穩定進近的要求。我
們
請求延長第3 邊，但我們被告之（移交后）準許在32R 跑道目視進近……由于
我們
整個過程高度太高，速度很快，在32 號右跑道長距離著陸……在不符合公司離
地1
000 英尺以下穩定進近的公司標準的情況下，這非常不舒服……
得到的教訓：
1） 我們應該復飛而不是接受他們的安排；
2） 進近管制應該針對各種飛機性能的培訓；一些飛機不能像其他飛機那樣快速
下
降高度并減速……你必須提前有計劃；
3） 要認識到穩定進近的重要性。最終進近不是改變跑道、操作飛行管理計算機
（FMC）、改變飛機構型的時候。
著陸后我們呼叫進近管制，語言中涉及他們的處理方法……并再次強調了穩定進
近
的重要性。
緊急追趕
盡管這名機長最終控制住了飛機并安全著陸，然而復飛進行二次著陸或許是英明
的
選擇。
[我們]根據引導離開等待航線，使用儀表著陸系統（ILS）9 號左跑道著陸。
設定的
速度是210 海里/小時。管制員交接班后，將著陸跑道改為9R，隨后又改回9L 并
指
自愿報告系統報告
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定以180 海里/小時的速度通過指點標。使用多個無線電傳輸頻率的空中交通管
　
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