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（LOSA）。
3. 航線運行安全審計LOSA
3.1 1999年11月，空中航行委員會同意了2000年2004年飛行安全和人為因素5年行
動計劃
這項行動計劃特別提到開發LOSA作為航空公司的安全管理工具以來，搜集和分
析取
自正常運行的數據對于全球航空安全計劃（GASP）的繼續將人為因素納入航空
領域
的目標，LOSA被認為具有關鍵作用。
3.2 LOSA 是美國聯邦航空局（FAA）出資，由得克薩斯大學人為因素研究項目
組開發。
經過幾年的發展和細致調整，LOSA現已成為獲取航空公司飛行運行系統安全數
據的
一項系統性航線觀察戰略。LOSA產生的數據可以對飛行運行中的組織性強項和
弱點
提供診斷性指標ICAO 航線運行安全審計LOSA手冊Doc 9803
4. 威脅和差錯管理TEM 模型
4.1 LOSA 以威脅和差錯管理（TEM）模型為基礎由10 個運行特點加以界定參
見附錄
TEM模型的出發點是：威脅和差錯是日常飛行運行的組成部分因此必須由飛行
機組
加以管理才能確保飛行安全。
4.2 威脅是指在駕駛艙以外，必須由飛行機組在正常的日常飛行中加以管理的事
件這類
事件。這類事件使運行的復雜性增加，對飛行構成潛在的安全風險。威脅可以是
在
機組預料之中，事先有估計和有情況介紹的；也可以是在預料之外突然發生，因
而
毫無警告或情況介紹。威脅可能較小（如簽派文件中小的出入），也可能很大（如
政府/組織公告
~ 3 ~
高度指定錯誤）。例如，地勤人員發生加油錯誤被認為是一個威脅。雖然機組不
是
這一事件的始作俑者，但必須對其進行管理。威脅的其他例子還有機組發現的
ATC
錯誤簽派文件錯誤，客艙乘務員查點登機旅客發生出入，相似的呼號，維修缺陷，
天氣，地形和陌生的機場等。從系統安全管理的角度看，威脅是錯誤的先兆。
4.3 錯誤是指造成與組織的或飛行機組的意圖或預期發生偏差所采取的行動或
未采取的
行動。運行上的錯誤往往會減少安全系數，對飛行造成潛在的風險。錯誤可以很
小
（如在模式控制板上選錯了高度，但很快就察覺了），也可以很大（如忘記進行
某
項關鍵性檢查單的檢查）。
4.4 TEM 模型為搜集和分類整理安全數據提供了一個可以量化的框架。在進行
LOSA
時，經過訓練的觀察人員對潛在的安全威脅和飛行中對這些威脅的處理情況進行
記
錄和編碼。進行記錄和編碼的還有這些威脅引起的錯誤和飛行機組對錯誤進行管
理
的情況。
4.5 TEM 模型已被成功地納入航空公司的培訓方案，并在某些情況下取代了機
組資源管
理(CRM)訓練.空中交通服務（ATS）中與CRM 相當的培訓叫做團隊資源管理
（TRM）
訓練。將TEM 模型納入TRM 訓練計劃，可以為ATS 未來對正常運行進行安全
監測
奠定基礎。
5. 將LOSA 擴大到空中交通服務ATS
5.1 作為ATS 安全管理數據的一個來源推出對正常運行的監測是實際可行的。
另外，空
中航行委員會還要求秘書處在飛行安全和人為因素方案活動項下探討將LOSA
擴大
到ATS 的問題。但是，正如在航空公司環境下首創的其他安全行動一樣，LOSA
也
需要做出調整。
5.2 對航空公司安全數據的來源參見第2段與ATS進行比較后得出的異同情況如
下
a) 一般而言，對ATS 進行事故調查的方式與航空公司相同；
b) ATS 事故征候報告具有與航空公司同樣的局限性。許多ATS 組織的運行人員
由
于害怕受到制裁不愿意提交事故征候報告。只有在自愿性報告方案得到充分保護
的地方，才能比較多地收到這種報告；
c) ATS 根本不存在航線檢查而且僅有少數ATS 組織進行個人技能檢查，產生不
了
什么系統的安全信息；
d) ATS 沒有與航空公司飛行數據監測方案相對應的辦法。有些ATS 組織使用自
動
系統取得如有關間隔標準的正確運用等情況的統計。但這種監測的目的除收集安
全數據外，通常是為了制定管理程序。因此，組織上雖然知道發生了喪失間隔的
事故征候，但并不了解為什么間隔會低于預期的標準。
5.3 可以肯定ATS 環境下可供使用的安全數據比航空公司環境下的數據要少。
第5.2 段
中的比較不是對實行ATS 正常運行監測唱反調，而是主張從系統的角度探索
ATS 進
~ 4 ~
一步落實安全數據來源的問題。
5.4 有些已經制定安全管理方案的ATS 組織，目前正處于根據ATS 環境調整
LOSA 的
早期階段，以便今后在正常的ATS 運行中收集安全數據。為了區別ATS 的工具，
參
與制定從正常運行中收集安全數據方案的ATS 組織，臨時采用了NOSS （正常
運行
安全監察）這個縮略語，其中“監察”survey 一詞與ATS 組織安全監測方案中的
用語
是一致的。預計NOSS 在經過必要的調整后將具有與LOSA 大致相同的運行特
點（參
見附錄）。
6. 結論
6.1 ATS 的系統安全管理目前還不如航空公司那樣發達和明確。ATS 組織在制
定各自的
安全管理方案時，必須探索各種可以供其使用的安全數據的來源。為此目的，
ATS 組
織可以借鑒航空公司經驗。
6.2 監測正常的運行，是對安全管理方案提供支持的一個正在形成的方法。ICAO
支持
LOSA ，而且，制定正常運行監測方案也是ICAO 2000 年2004 年飛行安全和人
為
因素方案的核心內容。ICAO 將致力于提高國際民用航空界對正常運行監測方案
重
要性的認識，并盡可能鼓勵和推動NOSS 等方案的制定和進展。
6.3 ATS 組織可能首先需要收集安全數據的既定來源(如事故征候報告)，然后再
過渡到
NOSS等從正常運行中搜集數據的方案。但增設這種方案，應該是ATS 組織在其
安
全管理方案范圍內力求實現的一項目標。而把TEM 模型納入TRM 訓練方案，
則被
認為是逐步落實ATS 正常運行監測方案的基石。
　
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