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開釋放,20-30 秒后我檢查火警解除,施行了單發運行程序。
向ATC 宣告緊急狀況后我立即返回機場,乘務長在空中通過廣播
通知了旅客,著陸后我向旅客做道歉廣播。
我認為啟動V/V 系統存在問題。我認為駕駛艙內應增加“人工啟
動V/V 關閉”時的檢查程序。(KAIRS 報告)
※這個案例向我們展示了出現火警后出色的管理執行程序,重要的是要做好
準備,以應對飛行中的任何非正常狀況。
與呼號錯誤有關的報告
八、呼號誤解
我以一名機長學員身份駕機從Gimpo 機場起飛,得到塔臺離港指
令:“左轉直飛HANKY 爬升FL280。”當我正在爬升時又收到指令“停止
爬升12,000 英尺。”接著收到交通信息,我檢查并很快找到那架飛機,
那是一架從Incheon 機場起飛的飛機。
TCAS 不斷給出飛機信息,該飛機處在FL160 的云層中,在TAEAN
世界民航安全信息2004年第4 期(總第18 期)
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附近我從ATC 得到指令爬升到FL280 并復誦。(調定FL280 后飛機處于
垂直導航接通模式)我開始上升并檢查TCAS,發現一架在我上方2000
英尺的飛機,我們之間的高度間隔正在減小。
TCAS 的報警聲引起了我的注意,此時那架飛機已到我上方1500
英尺處。我立即轉到垂直速度模式,降低爬升率保持平飛。
在飛行高度層177 改平,在這一過程中ATC 給我FL180 指令。我
感覺有些不對,因此我詢問管制員給我的指令是否是FL280,對方回答
說那是給另一架飛機的。(KAIRS 報告)
※這個案例給我們揭示了由相似的呼號引發的問題。為了解決這些問題、保
障航空安全,所有相關部門的工作人員應隨時檢查飛行狀況,防止出現誤解,特
別是在情況不清楚的情況下。
KAIRS 收錄的美國ASRS 報告
九、零部件錯誤
ASRS 報告的這些有關零部件安裝錯誤的例子暴露了一些問題。這些事件起
因于沒有校核部件號、缺乏培訓、工期壓力、沒有更新圖解部件目錄和工作單卡
等多種因素。
一架波音737-200 要求更換恒速裝置…… 因此,推遲起動,更
換傳動裝置和發電機。作為領班機械師,我將變動情況隨同零件號一
起記入日志。后來發現我們用錯了零部件,使用的是波音737-300 的。
由于離港時間影響,我在安裝完畢后忽略了許多事情。當時應該檢驗
部件的,但卻被我和其他同事忽略了……
一個貨物火警裝置從MD83 上卸下,裝到MD82 上,MD83 使用的部
件是xxx 號而MD82 是yyy 號……發現錯誤后,我通知了MD80 下一站
的機械師,并通知我這邊的主管和經理,零部件裝錯了。他們告訴我
該部件將被卸除并替換。
我和另一名機師將波音757 飛機1 號發動機18 號和19 號風扇葉
片之間的墊片卸下并更換,后來我們被告知墊片裝錯了。我們從來沒
有接受過安裝環形墊片的訓練,各種墊片的不同之處在于葉片末端調
整片數目不同,我們誤裝的墊片少了一個調整片。飛機停在下一航站
并排除了故障。(美國ASRS 報告)
韓國自愿報告系統報告
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KAIRS 收錄的英國CHIRP 報告
十、發動機起動程序
隨著冬季的到來,發動機起動變得越來越遲緩,甚至需要用手扳
動螺槳。在事發的那個冬天下午,天氣寒冷而晴朗,我幾次嘗試用電
瓶起動發動機但均無效果。由于天冷,我關掉電源后,讓乘客下機,
試圖用手轉動螺槳讓發動機動起來并排出起動注油時注入的過多的燃
油。當時飛機停在霜凍的停機坪上,沒有使用輪擋,而且機頭指向地
下主油庫。讓我驚訝的是剛轉動了一下發動機就起動了,幸運的是飛
機沒有滑動,盡管當時沒有設置停留剎車。
我小心翼翼地移到機身旁邊,用手撐著機翼,把乘客叫來替換我,
以便我去關閉發動機。然后我找到了問題的原因:當關閉所有電源,
也就是主開關時,我認為磁電機也被關掉了。但實際上它們處于
“both(雙)”位。
我們倆從飛機上下來,到休息室喝了一大杯熱糖茶來壓驚,之后
我們正確完成啟動。
- 飛機停在草坪上最好使用輪擋
- 使用螺旋槳起動
- 飛機不要指向危險物
- 設置停留剎車
安全飛行后,將飛機停入機庫,訂購并安裝了新的電瓶。
經驗總結
- 當磁電機開時,發動機是處于激活狀態的
- 無論磁電機處于何種狀態,轉動發動機要把它作激活狀態對待
并相應做出反映。(英國CHIRP 報告)
KAIRS 報告收集情況
領域
數量
飛行員ATC 維修外國人其他總量
2003 年95 169 1 5 — 270
總量295 269 2 19 1 586
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波音持續運行安全項目(COSP)事件2003年12 月
B737
旅客氧氣系統功能失常
機型:737/300 日期:2003 年12 月1
日
在一次定期維護檢查中,營運人對該飛機的旅客氧氣系統進行了一次起動測
試。由于2003 年11 月25 日的COSP 2003-1387 提到,在同類型的飛機上,幾個
氧氣發生器在客艙失密減壓過程中,無法正常作動,因此安排了這次測試。營運
人隨機選擇了兩套旅客服務裝置(10 排ABC 座位和11 排ABC 座位)進行化
學
氧氣發生器的起動測試。氧氣面罩被放下,一個具有記憶最大拉力的拉力表被連
接到氧氣罩的開口環上。10 排ABC 座位處,內側氧氣面罩安裝位置的最大拉力
為50 磅。11 排ABC 座位處,外側氧氣面罩安裝位置的最大拉力為38 磅。隨后,
營運人對旅客服務裝置進行了檢查,沒有找到拉力為何如此高的原因。另外:裝
有序列號為417N3011 的旅客服務裝置的飛機上,起動化學氧氣系統需要如此高
的拉力,是737-SRP-25-0219 討論的主題,此事件正在調查中。
機身蒙皮搭接處、對接處、機翼到機身整流包皮處發現劃痕
機型:737/301 日期:2003 年12 月1
日
在站位BS 259 到BS 1016 機身蒙皮搭接處,站位BS 259.5,360,540,727,
中國航空網 www.k6050.com
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世界民航安全信息2(145)