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世界民航安全信息2004 年第11 期(總25 期)
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報告指出,“包考一名非值班管制員通知飛行機組其空中交通服務(ATS)不能
用,著陸由他們自行決定。領航員收到這名管制員的通告后,未索取包考機場的
主要
天氣和當前高度表設定的相關信息。”
此時正值臨海季風吹過當地北部陡峭的海岸帶,從而形成了機場的IMC。有目擊
者說,云底高大約離地1,000 英尺,能見度約1,500 米(0.9 海里),低于公布
的NDB
進近程序的最小值。
飛機接近機場時為西南航向。領航員建議機長先通場飛行再進近,參見圖1。機
長同意后,說將以135 度航向(杰普遜機場航圖上公布的14 號跑道的磁航向)
通場
飛行。公布的14 號跑道NDB 五邊進近的航向為146 度,與135 度航向不一致。
機長
未就通場飛行高度及進近期間的飛行高度通告其他機組人員。
領航員說,“好,我們將
左轉,我給你著陸數據,沒
問題。”
報告稱,副駕駛和飛行
工程師均未就通場飛行和進
近提出任何問題或任何異
議,飛行員也沒有提出備用
方案。
通場飛行期間,機長根
據領航員對14號跑道入口的
距離喊話,及距跑道中線延
長線的側偏距離操縱飛機。
喊話是基于已輸入機載全球
定位系統(GPS)導航設備
的跑道入口的航路點。
航路點坐標是從杰普遜
機場圖和14 號跑道NDB 進
圖1 IL-76 的飛行軌跡
事故預防
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近圖上公布的信息中獲得的。報告稱,航圖對NDB 的描述有誤,偏離14 號跑
道的西
北側;實際上NDB 位于14 號跑道的右側。結果,輸入GPS 導航設備的航路點
位于
跑道入口東南2.5 公里(1.4 海里)。
機組進行通場飛行,未放起落架和襟翼。14:51,飛機距NDB 約13.7 公里,這
時,
機長說他正保持400 米(1,312 英尺)的場面高度。報告稱,那時飛機比公布的
該地
區最低安全高度低了178 米(584 英尺)。
報告稱,飛機的飛行數據采集系統出現了故障,飛行數據記錄器(FDR)未能記
錄無線電高度、垂直速度和滾轉信息。
CVR 的信息表明,飛行機組未按無線電高度表對氣壓高度表進行交叉檢查,未
將無線電高度表基準設定到最低下降高度,也未監控自動定向儀來確定相對于
NDB
的位置,也未使用機載導航設備確定風向和風速。
14:54,飛機接近14 號跑道中線延長線,這時領航員告訴機長向左轉到航向為135
度。機長沒有立即轉彎,飛機飛過了跑道中線延長線。領航員告訴機長左轉到105
度
航向。
報告稱,“如果那時飛機處于目視氣象條件(VMC)下,并且可目視機場,機
長
就不可能穿越中線延長線。也有可能飛機處于VMC 下,飛行機組由于云的遮擋
而看
不到機場。CVR 數據顯示,飛機幾乎飛到跑道上空后,領航員才可能看見跑道。”
飛機飛過14 號跑道的末端,機長操縱飛機飛到機場標高以上500 米(1641 英
尺)。
根據領航員喊話,機長飛左起落航線,使飛機重新對準跑道中線延長線,進行首
次進
近。
14:57,飛機在第三邊時,領航員問機長能否從左窗看到跑道,機長說沒看見。
機組調整好著陸狀態。五邊時,機組比預期的提前看見了跑道。
14:59,副駕駛喊道:“跑道入口!”
機長說,“入口。我們已經穿過跑道。”
報告稱,這時飛機在14 號跑道入口以北約1.04 公里(0.56 海里),幾乎直接朝
向
NDB。機長說他們已經穿過跑道時,領航員可能認為飛機已在跑道上空,于是
對跑道
入口航路點進行了4 公里(2 海里)的修正后,準備第二次進近。修正后航路點
位于
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跑道入口西北1.65 公里(0.89 海里)。
機長操縱飛機飛到機場標高400 米處,并根據領航員的喊話飛左起落航線。
15:04:42,領航員告訴機長左轉至135 度航向。幾秒后,他說:“現在我們正飛
過著陸
航向;距離……為4 公里(2 海里)。”
15:04:54,領航員說:“正好200 米,距離是3 公里(1.6 海里)。”此時,FDR
顯
示機頭突然下沉,最低油量告警,這表明4 臺發動機每臺還剩2 噸(4,400 磅)
燃油。
報告稱,最低油量告警是虛假告警,系突然下沉引起的。調查員認為,飛機有足
夠燃油從包考飛到印度尼西亞的古邦(距包考西南380 公里/205 海里)備降,
然后再
飛往印度尼西亞的馬加撒(古邦西北750 公里/406 海里)。馬加撒是計劃航路
的經停
站,下一站是泰國的羅永。
報告稱,過于擔心延誤影響了飛行機組的正確決策。
報告指出,“飛機到達包考時已經晚點9 小時,如果備降古邦,待天氣好轉時再
飛回包考,到達泰國羅永的時間可能會晚點12 小時。在此種情況下,飛行機組
決定
在包考降落的原因是迫于時間的壓力,過多地考慮了時間,而非安全。”
15:04:59,領航員告訴機長保持當前航向,飛機距跑道3.5 公里(1.9 海里)。
機長說:“好的!”他保持136 度航向。
15:05:07,領航員說:“無線電高度表,300 米,繼續下降……當前距離3 公里
(1.6
海里)。”幾秒后,領航員告訴機長飛機距跑道入口2 公里(1 海里)。
15:05:17,飛機大約位于機場標高以上200 米(656 英尺),此時領航員說:“我
們到了跑道上空。”
機長把下降率增大到1,080 米/分(3,543 英尺/分),并說“增大”。
飛行工程師誤認為機長是命令增加推力,于是他向前推油門桿并說“已增大”。
報告稱,這一動作很可能嚴重分散了機長的注意力,并很可能轉移了機長操縱飛
機的
注意力。
機長說“不對,我增大了垂直速度”,并后拉油門操縱桿。這時,飛機已下降到
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