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時間:2010-05-21 08:34來源:藍天飛行翻譯 作者:admin
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力……
不同部門分別向機長和副駕駛進行了四次詢問,并且兩次詢問乘務人員。
協調不當也導致機場已經建立的應急處理系統無法啟動,使得機組不清楚已通知
了哪些組織,幫助乘客和機組成員的工作存在重復現象。
報告指出:“當荷蘭皇家城市短途公司的機坪協調員第一個到達現場時,他報告

當時根本沒有協調,所以他就承擔起了協調工作。維修技工佩戴的耳機扔在地
上……由
世界民航安全信息2004 年第12 期(總26 期)
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于沒有意識到這些東西對調查組可能有價值,后來馬丁航空維修與工程公司的工
作人員
把耳機扔了。”
RVTV 調查發現現有的程序沒有明確授權由誰——地面主管工程師和/或維修
技工
——來進行目視防冰罩檢查,以及這項檢查是否包括在離港勤務或維修任務的工
作規定
中。
然而,《荷蘭職業健康法》中規定,應將如旋轉的螺旋槳或噴氣流這樣的危險告

所有的離港服務人員,并且應有具體的安全措施保護他們遠離機坪危險。
報告稱:“對于[F-50 防冰罩]程序潛在的危險,無論是荷蘭皇家城市短途公司
還是
馬丁航空維修與工程公司很可能都沒有完全設想到。在任何情況下,雙方都沒有
建議對
危險清單進行評價和評估;例如,較低的遞光可見度、夜間、地上的濕滑情況或
起動發
動機來代替APU。公司也沒有警告工作人員有任何潛在的危險。”
時間壓力還包括地面主管工程師知道還有3 架飛機將準時進場而他又不知道其

地面主管工程師何時或是否能到。
報告稱:“我們相信當地面主管工
程師問維修技工能否單獨完成出事飛
機的離場服務時,維修技工很難拒絕。
因為該維修技工以前沒有螺旋槳飛機
工作的經驗,所以他無法判斷是否能單
獨完成該航班的離港勤務任務。他欣然
接受了擺在他面前的任務。在事發的
前一周,他在監督之下完成了一架
F-70[一種發動機安裝在尾部的渦輪式
噴氣機]的出港勤務。”
如果出事飛機旋轉的螺旋槳前部
有燈光,那么黑色螺旋槳葉片的黃色葉
尖就能形成一個非常清楚的黃色圓弧。
報告指出:“這與由飛機機身、背鰭、垂直尾翼、右機翼以及右安定面形成的陰

是有關的。從這個位置[內話面板] 看尾翼上的防冰罩,他本應看見與陰影區形
成強烈
機場運行
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對比的明亮的逆光背景。如果他移動到旁邊的明亮處看尾翼的話,他則會直視太
陽。”
荷蘭運輸安全委員會的報告提出了以下建議:
MME 公司和荷蘭皇家城市短途公司應在他們的安全管理系統中評估實際的

險并將它們限制在“盡可能低的水平”,包括在螺旋槳或APU 附近的工作人員
的要求。他們也應該“建立對小型事故的應急處理制度”;
MME 公司應規定所有簽約雇員的權利、責任和限制條件;向所有的簽約雇

提供補充培訓;并保證公司人員能完全了解在他們監管之下的任何簽約人員的
權利、責任和限制條件;
荷蘭皇家城市短途公司應對安全實施螺旋槳飛機防冰罩檢查所要求的附加措
施進行評估;
阿姆斯特丹史基浦(Schiphol)機場制定一個關于“小規模事故”應急處理預
案,包括協調目擊者證詞;荷蘭社會事務及就業部的勞工監察處應加深對進行
飛機離港勤務人員面臨的所有危險的認識;歐洲聯合航空局應考慮制定離港勤
務的安全規則。
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機場運行
氣象觀測中高度表撥正值差錯
第30 卷第5 期2004 年9-10 月
氣象觀測員所提供的錯誤高度表撥正值,在未被察覺時,會使航空器飛行員處于

險境界,如丟失垂直間隔、與地面或地面上的障礙物發生撞擊等。通常他們會犯
的人為
差錯有以下幾種,如誤讀水銀氣壓計或刻度、數據換算錯誤、聽錯口述信息或在
鍵盤輸
入時漏打數據。
加拿大航行組織(Nav Canada)的航空氣象服務經理John Foottit 說:“在儀表
天氣
條件(IMC)或夜間環境下,按照儀表飛行規則(IFR)進近時,飛行員最為關
心的安
全問題就是日常航空天氣報告(METARs)中的錯誤高度表撥正值。這是因為因
高度表
撥正值的一個細小差錯都有可能引發一場事故。”
加拿大的高度表撥正值,源自自動氣象監測系統(AWOS)和另外三種氣象監測

站的觀測人員:第一種是分布在北極地區小型社團組織的機場無線電電臺的觀測
員;第
二種是僅負責氣象報告的簽約觀測員;第三種是飛行服務站所屬的除執行氣象監
測任務
之外同時還要負責向飛行員提供咨詢服務和控制車輛進入機場活動區的專職人
員。
Foottit 還說:“如果一份METAR 中有一項必須是正確的,那就是高度表撥正
值;
其次是精確的風速和風向,尤其是在不干燥的跑道上進行側風著陸時。這兩個因
素是在
儀表飛行規則下運行時,對安全起的決定性的因素。”
加拿大的空中導航系統已于1996 年11 月私有化。在Nav Canada 與加拿大的一

政府部門氣象服務部(MSC)之間達成的一份協議中,包括了一個MSC 性能測
量系統,
該系統每個月要提交一份天氣服務的質量保證報告。最初的報告用于量化以下內
容:
地面氣象觀測中的資料錯誤,包括高度表撥正值的差異;
特定機場的氣象預報的準確性;
1997 年,高度表設置中意想不到的人為因素錯誤比例引起了加拿大有關當局
的警覺。他們成功地預防了幾乎所有這些類型的錯誤。
——FSF 編者
機場運行
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氣象監測的及時性。
Foottit 說:“1997 年9 月,性能測量系統的第一份結果出來時,沒有發現高度
 
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