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機長說:“復(fù)飛!”
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副駕駛重復(fù):“復(fù)飛!”
駕駛艙語音紀錄器,紀錄了自動駕駛儀脫開的聲音,但自動油門系統(tǒng)仍舊接
通,飛行數(shù)據(jù)紀錄器的數(shù)據(jù)顯示在語音紀錄器紀錄碰撞聲音的前1 秒鐘,發(fā)動機
轉(zhuǎn)速增加,22 時06 分36 秒開始記錄到碰撞聲,語音紀錄器隨即停止工作。
飛機是著陸構(gòu)型,俯仰姿態(tài)由向下2 度變?yōu)樘ь^5 度,下降速率為每分鐘
1,200 英尺。當(dāng)飛機撞在山頂附近的樹上時,這一速率變?yōu)?。隨后,飛機撞地,
碎成數(shù)塊,開始起火。
報告說,火勢強烈,事故幸存者純屬偶然。
飛機碎片散落在開始撞樹點的1,000 米(3,281 英尺)范圍內(nèi)。
報告稱,沖擊力及隨后的大火毀壞了駕駛艙、前機身、機身中段和機翼的大
部分。只有完全撕掉的機身后段和升降舵、方向舵組件沒有被大火燒到。
報告中記載了幸存者的談話:
“飛機飛到樹上,機翼斷裂,飛機起火,之后漸漸地掉在地上,振動,
一聲巨響,飛機向一個角度傾斜。”
“突然,一聲巨響,我看到飛機外右邊一團火。在此之前,我認為一切
正常,之后又搖又晃,隆隆作響,像坐過山車一樣,突然,平靜下來。”
“是一次突然的撞擊,一個火球從機頭快速向我們飛來。”以及
“突然,我聽到一聲撞擊的大響聲,飛機搖動的很厲害,我馬上抬頭向
前通過打開的駕駛艙門看到風(fēng)擋外面一片火花雨升起。接著,一次巨大
的撞擊。”
根據(jù)事故調(diào)查結(jié)果,瑞士航空事故調(diào)查局(AAIB)向瑞士聯(lián)邦民航局(FOCA)
于2003 年10 月2 日提出下列建議(2004 年6 月4 日,聯(lián)邦民航局做了回應(yīng)):
對于非精密進近在最低下降高度上的目視下降點(VDP)是這樣的一
點,使用正常目視進近到給定跑道是可行的。如果有下滑道指示(即
精密進近的航道指示(PAPI)),目視下降點就是下滑道和最低下降高
度的交點。
但在非精密進近情況下,只定義了復(fù)飛點。(民航局)應(yīng)該核查到什么
范圍在非精密進近航圖上應(yīng)該加上目視下降點。
調(diào)查表明,事故發(fā)生時對28 號跑道實施的VOR/DME 進近的最小目視
世界民航安全信息2004 年第9 期(總23 期)
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距離是不適當(dāng)?shù)。只有在五邊進近時,從目視下降點(VDP)能見到
必要的目視參照的最小目視距離,才能認為是適當(dāng)?shù)。民航局?yīng)該核
查在非精密進近時,應(yīng)該使用的有效最小目視距離,以保證在五邊進
近時從目視下降點能看到必要的參照。
很多瑞士機場周圍的地形障礙升高,明顯高于(機場的)基準高度。
對進近中的障礙物,可以使用沿進近航路的地形側(cè)視圖使其標(biāo)示的更
為明顯。(民航局)應(yīng)該核查是否應(yīng)把沿進近航路的地形剖面圖加入到
所有類型儀表進近的進近圖中。
事故前一天,機長工作15 小時31 分,在他飛四個航段之前已經(jīng)做了
兩次儀表飛行規(guī)則的訓(xùn)練飛行,沒有遵守規(guī)定的休息時間。到發(fā)生事
故時,機長已經(jīng)工作了13 小時37 分。他在此前做了三次儀表飛行規(guī)
則訓(xùn)練。飛行值班紀錄顯示,這位機長在一天內(nèi)進行航班飛行和訓(xùn)練
飛行活動并非罕見。對駕駛員沒有實行跨單位的時間核查。事故表明,
該機長在事故中的行為有疲勞的跡象。(民航局)應(yīng)和航空公司一起研
究如何保證對總的飛行時間和休息時間有一個完整的檢查。
調(diào)查顯示,在事故前就有機組不遵守規(guī)則和程序。公司在飛行安全方
面的工作和(民航局)的監(jiān)督手段都沒有到位,未能查出和防止這種
情況出現(xiàn)。按照聯(lián)合航空當(dāng)局規(guī)章(IAR-OPS)1.035 條關(guān)于商業(yè)運載
客貨飛機有關(guān)規(guī)定要求的質(zhì)保體系框架,民航局應(yīng)該要求運營人訂出
程序。程序中要指明飛行機組人員的行為和工作缺陷,并使用公司內(nèi)
部措施消除這些缺陷,并且民航局要對程序進行監(jiān)督。
調(diào)查表明,航空公司在很長一段時間內(nèi)沒有進行對機組成員實際能力
的評定。負責(zé)進行技能測試、熟練程度檢查和航線檢查的專家由公司
雇傭,并代表民航局進行這種檢查,其中多數(shù)不能找出缺陷和弱點,
這對發(fā)生事故起了作用。民航局應(yīng)該組織安排其監(jiān)察員或指派獨立專
家,至少以隨機抽樣形式進行資格檢查和熟練程度檢查。
報告稱,Crossair 航空公司在2002 年成為瑞士國際航空公司的一部分,制定
了按標(biāo)準的減少進近和著陸風(fēng)險的計劃。此計劃包括81 項,包
括修改運行手冊、裝備改進的機載設(shè)備、改進機組培訓(xùn)程序和機組測試程序。該
美國自愿報告系統(tǒng)報告
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航空公司還建立了安全咨詢委員會負責(zé)評估運行標(biāo)準和實際工作。
編者注:本文除特別注明外,資料來自瑞士航空器事故調(diào)查局(AAIB)的
對2001 年11 月24 日在貝塞爾多夫/蘇黎世附近一架由Crossair 航空公司運營,
航班號CRX3579 的AVRO-146RJ100,HB-1XM 飛機的事故報告。此報告161
頁,
有插圖及附錄。
自愿報告系統(tǒng)報告
美國自愿報告系統(tǒng)安全公告第294 期
當(dāng)心:前面的好天氣
有限的能見度,微下沖氣流,結(jié)冰,埋置的雷暴,重要天氣情報。不管你和
航空有什么樣的關(guān)系,一些氣象學(xué)的名詞都會觸動你的感情甚至引起你的擔(dān)心。
但是春天終于來了,好天氣多起來,預(yù)報中出現(xiàn)更多祥和的用語。微風(fēng)且方向不
定,高氣壓,CAVU(能見度好,晴朗的)。這些好字眼,使人覺得是放松的時
候了。在某種意義上,壞天氣對飛行操作有好處,這時操作人會比平時集中注意
力來對付惡化的情況。下面的ASRS 報告表明,好天氣在有些情況下可能導(dǎo)致壞
效果。
好天氣導(dǎo)致自滿
737 的兩個駕駛員都很輕松,“像在一條街上閑逛”。不用為天氣和航路交通
操心,但他們發(fā)現(xiàn)一條清朗開闊的路導(dǎo)致了自滿。
好天氣,十分輕松,很方便的進近,滑跑,沒有其他飛機。和塔臺一通
話,塔臺說如果你們看見機場,可在2L 跑道上著陸。我們清楚地看到
機場,跑道2R 就在眼前,機場中央建筑和跑道在左邊,VASI(目視進
近坡度指示器)指示我們高,機頭高了一點,襟翼到位,速度合適,在
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世界民航安全信息3(78)