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機長說：“復飛！”
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副駕駛重復：“復飛！”
駕駛艙語音紀錄器，紀錄了自動駕駛儀脫開的聲音，但自動油門系統仍舊接
通，飛行數據紀錄器的數據顯示在語音紀錄器紀錄碰撞聲音的前1 秒鐘，發動機
轉速增加，22 時06 分36 秒開始記錄到碰撞聲，語音紀錄器隨即停止工作。
飛機是著陸構型，俯仰姿態由向下2 度變為抬頭5 度，下降速率為每分鐘
1,200 英尺。當飛機撞在山頂附近的樹上時，這一速率變為0。隨后，飛機撞地，
碎成數塊，開始起火。
報告說，火勢強烈，事故幸存者純屬偶然。
飛機碎片散落在開始撞樹點的1,000 米（3,281 英尺）范圍內。
報告稱，沖擊力及隨后的大火毀壞了駕駛艙、前機身、機身中段和機翼的大
部分。只有完全撕掉的機身后段和升降舵、方向舵組件沒有被大火燒到。
報告中記載了幸存者的談話：
“飛機飛到樹上，機翼斷裂，飛機起火，之后漸漸地掉在地上，振動，
一聲巨響，飛機向一個角度傾斜。”
“突然，一聲巨響，我看到飛機外右邊一團火。在此之前，我認為一切
正常，之后又搖又晃，隆隆作響，像坐過山車一樣，突然，平靜下來。”
“是一次突然的撞擊，一個火球從機頭快速向我們飛來。”以及
“突然，我聽到一聲撞擊的大響聲，飛機搖動的很厲害，我馬上抬頭向
前通過打開的駕駛艙門看到風擋外面一片火花雨升起。接著，一次巨大
的撞擊。”
根據事故調查結果，瑞士航空事故調查局（AAIB）向瑞士聯邦民航局（FOCA）
于2003 年10 月2 日提出下列建議（2004 年6 月4 日，聯邦民航局做了回應）：
對于非精密進近在最低下降高度上的目視下降點（VDP）是這樣的一
點，使用正常目視進近到給定跑道是可行的。如果有下滑道指示（即
精密進近的航道指示（PAPI）），目視下降點就是下滑道和最低下降高
度的交點。
但在非精密進近情況下，只定義了復飛點。（民航局）應該核查到什么
范圍在非精密進近航圖上應該加上目視下降點。
調查表明，事故發生時對28 號跑道實施的VOR/DME 進近的最小目視
世界民航安全信息2004 年第9 期（總23 期）
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距離是不適當的。只有在五邊進近時，從目視下降點（VDP）能見到
必要的目視參照的最小目視距離，才能認為是適當的。民航局應該核
查在非精密進近時，應該使用的有效最小目視距離，以保證在五邊進
近時從目視下降點能看到必要的參照。
很多瑞士機場周圍的地形障礙升高，明顯高于（機場的）基準高度。
對進近中的障礙物，可以使用沿進近航路的地形側視圖使其標示的更
為明顯。（民航局）應該核查是否應把沿進近航路的地形剖面圖加入到
所有類型儀表進近的進近圖中。
事故前一天，機長工作15 小時31 分，在他飛四個航段之前已經做了
兩次儀表飛行規則的訓練飛行，沒有遵守規定的休息時間。到發生事
故時，機長已經工作了13 小時37 分。他在此前做了三次儀表飛行規
則訓練。飛行值班紀錄顯示，這位機長在一天內進行航班飛行和訓練
飛行活動并非罕見。對駕駛員沒有實行跨單位的時間核查。事故表明，
該機長在事故中的行為有疲勞的跡象。（民航局）應和航空公司一起研
究如何保證對總的飛行時間和休息時間有一個完整的檢查。
調查顯示，在事故前就有機組不遵守規則和程序。公司在飛行安全方
面的工作和（民航局）的監督手段都沒有到位，未能查出和防止這種
情況出現。按照聯合航空當局規章（IAR-OPS）1.035 條關于商業運載
客貨飛機有關規定要求的質保體系框架，民航局應該要求運營人訂出
程序。程序中要指明飛行機組人員的行為和工作缺陷，并使用公司內
部措施消除這些缺陷，并且民航局要對程序進行監督。
調查表明，航空公司在很長一段時間內沒有進行對機組成員實際能力
的評定。負責進行技能測試、熟練程度檢查和航線檢查的專家由公司
雇傭，并代表民航局進行這種檢查，其中多數不能找出缺陷和弱點，
這對發生事故起了作用。民航局應該組織安排其監察員或指派獨立專
家，至少以隨機抽樣形式進行資格檢查和熟練程度檢查。
報告稱，Crossair 航空公司在2002 年成為瑞士國際航空公司的一部分，制定
了按標準的減少進近和著陸風險的計劃。此計劃包括81 項，包
括修改運行手冊、裝備改進的機載設備、改進機組培訓程序和機組測試程序。該
美國自愿報告系統報告
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航空公司還建立了安全咨詢委員會負責評估運行標準和實際工作。
編者注：本文除特別注明外，資料來自瑞士航空器事故調查局（AAIB）的
對2001 年11 月24 日在貝塞爾多夫/蘇黎世附近一架由Crossair 航空公司運營，
航班號CRX3579 的AVRO-146RJ100，HB-1XM 飛機的事故報告。此報告161
頁，
有插圖及附錄。
自愿報告系統報告
美國自愿報告系統安全公告第294 期
當心：前面的好天氣
有限的能見度，微下沖氣流，結冰，埋置的雷暴，重要天氣情報。不管你和
航空有什么樣的關系，一些氣象學的名詞都會觸動你的感情甚至引起你的擔心。
但是春天終于來了，好天氣多起來，預報中出現更多祥和的用語。微風且方向不
定，高氣壓，CAVU（能見度好，晴朗的）。這些好字眼，使人覺得是放松的時
候了。在某種意義上，壞天氣對飛行操作有好處，這時操作人會比平時集中注意
力來對付惡化的情況。下面的ASRS 報告表明，好天氣在有些情況下可能導致壞
效果。
好天氣導致自滿
737 的兩個駕駛員都很輕松，“像在一條街上閑逛”。不用為天氣和航路交通
操心，但他們發現一條清朗開闊的路導致了自滿。
好天氣，十分輕松，很方便的進近，滑跑，沒有其他飛機。和塔臺一通
話，塔臺說如果你們看見機場，可在2L 跑道上著陸。我們清楚地看到
機場，跑道2R 就在眼前，機場中央建筑和跑道在左邊，VASI（目視進
近坡度指示器）指示我們高，機頭高了一點，襟翼到位，速度合適，在
　
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