曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

在下
降過程中飛機性能會與可用的剩余發動機推力相匹配來增加空速。”
由于沒有CVR 數據，無法確認失速告警系統是否被激活。然而，調查人員得出
了
這樣的結論：“飛行機組沒有意識到將要發生失速，從而使飛機發生失速，并且
無法改
出。”
飛機在1,361 英尺高度撞樹，隨后撞地。機場高度為1,378 英尺。
報告指出：“從飛機撞樹的位置到機身尾部停止點的水平距離大約有130 英尺（40
公里）。飛機從樹之間下降機翼與飛行航徑向下成26 度角，與地面航徑成180 度
角。
尸體解剖報告說，機上乘客由于連續撞中造成的多處外傷致死。對組織樣本和液
體
樣本進行的毒物分析結果表明，沒有發現任何合法藥品或違禁藥品的跡象，也沒
有發現
乙醇和一氧化碳。
包括失速告警系統和防冰系統在內的部分飛機系統損壞嚴重，調查人員無法確定
撞
擊前這些系統的形態和工作狀態。
發動機廠商加拿大的普惠公司對發動機的檢測表明，撞擊中發動機運轉正常。漢
澤
爾螺旋槳制造公司對螺旋槳的檢測表明，葉片角度對應于飛行功率慢車位上。
報告稱，盡管Aviation Charter 包機公司在美國聯邦航空局（FAA）的監督下按
照
FAA 標準指南運行，但是監督力度還不足以發現公司現存的與標準指南的差異。
例如，事故后與公司地面理論教員和總飛行師的談話表明，地面訓練沒有按照公
司
的訓練手冊教授CRM。報告稱，盡管《聯邦規章》（FARs）135 部沒有要求公
司向飛行
世界民航安全信息2005 年第2 期（總28 期）
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員提供CRM 訓練，但是公司訓練手冊包含的一個FAA 批準的CRM 訓練模塊中
要求向
飛行員提供指導。
另外，報告說事故調查發現表明，135 部要求進行雙人制操作的即期運營人必須
進
行CRM 訓練，即使他們運營的飛機審定為單人制操作。
報告稱，Aviation Charter 包機公司現存的缺陷原本可以在FAA 的日常檢查時發
現。
報告指出：“FAA 要求對135 部的定期航班運行進行航路檢查而對135 部的即
期運
行沒有此項要求，盡管FAA 認為航路檢查是保證有效監督的最好辦法之一。”
報告稱，在商業運行的很多事故和事件當中都涉及到了飛行機組無法正確地保持
適
當的空速這一問題。
例如，NTSB 對在1982 年以來的至少11 起涉及135 部和至少7 起涉及121 部航
空
承運人的事件進行了調查，這些事件的原因或者起作用的因素是在進近或著陸階
段中失
速或無法保持空速而不是結冰。另外，NTSB 還對其他因機體結冰產生的阻力和
飛行員
疏忽引起空速明顯下降而發生的事件。
報告說，低空速告警系統能夠幫助避免這類事故和事件的發生。
報告指出，“NTSB 認為雖然開發和要求使用低空速告警系統偏離以前可接受的
理
念：所采取的由飛行機組的警惕性和現有的失速告警系統提供充分的低空速意
識。然而，
這起事故的情況和以前涉及飛行機組缺乏低空速常識的事故表明，飛行機組的警
惕性和
現有的失速告警無法充分可靠地避免危險的低空速情況。”
基于以上結果，NTSB 向FAA 提出了以下建議：
“象對FAR 121 部運行和135 部通勤運行那樣，對所有FAR 135 部即期包機
運
行進行航路檢查、觀察地面訓練、飛行訓練和熟練性檢查，以確保飛行員訓練
和飛行運行的充足性、質量和標準化。（A-03-51）”
作為對A-03-51 號建議的回復，FAA 告知NTSB，由于即期運營人沒有固定的
航班計劃，并且一般是座位數量有限、沒有觀察員座椅的小飛機，所以很難進
行航路檢查。FAA 稱他們現在對即期運營人的安全監督已經足夠了。
“要求實施雙人制機組飛行的FAR 135 部即期包機運營人按照121 部N分部
（訓
練大綱）和O 分部（機組資格審定）規定制定并實施FAA 批準的CRM 訓練大
綱。（A-03-52）”
事故預防
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作為對A-03-52 號建議的回復，FAA 稱對135 部的修訂，包括要求由“兩人制
機組飛機運營人”進行CRM 訓練將納入計劃于2005 年公布的規章制定提案通
告里。
“召集一個由航空器設計、航空運行和航空人為因素專家組成的專家小組，
包
括來自美國國家航空航天局的代表，來確定在按照FAR 121 部和135 部規定從
事商業運行的飛機上安裝低空速告警系統的要求是否可行，并提交一份專家小
組結論報告。（A-03-53）”
“如果安全建議A-03-53 中的專家小組確定在按照FARs121 部和135 部規定
從
事商業運行的飛機上安裝低空速告警系統的要求可行，那么基于該專家小組的
結論制定安裝低空速告警系統的要求。（A-03-54）”
作為對A-03-53 號建議和A-03-43 號建議的回復，FAA 稱，他們“也同NTSB
一樣關注飛行機組低空速意識的認識問題”，并將結合事故數據分析“確定為解
決該安全問題需要采取的措施”。FAA 還說“現在的很多運輸飛機都包含一個
用
于提供改善的低空速意識的附加空速指示器。…現在這類顯示器在不很先進的
通用航空飛機上也已經可以使用了。
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事故追蹤

　
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