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要做任何事!在一連串的1,000'間隔下降情況下, 最后一分鐘許可我們可以再
次下降1,000' ,我就這樣頻繁的處在下降“1,000'” 的情形之下,加上我
的毫無經驗使得我過早喊了進近檢查的口令,而此刻我本應優先處理別的事情。
吸取教訓吧!
再者,感謝ATC 部門提醒我們注意到高度偏離,我忍不住要想何時我們可
以注意到未經許可下降進入繁忙TMA 空域的事件。
在1970/80 年代引進的許多自動飛行引導系統在設計特征方面有相似之處,
盡管這篇報告里所講的雙發渦槳飛機的AFGS 類型只是最近才得到認證。
在這篇報告中,所描述的機組錯誤被高度層錯誤工作組認定為導致英國許多
高度層錯誤事件的原因。工作組建議改進AFGS 的這種特征,但好像不可能。
AFGS 的這種設計特征容易使機組人員犯下同所報告的相似的差錯,尤其在
繁忙的終端管制區環境下,實施階梯下降的時候。因而,密切地監控飛機相對于
預期的實際飛行航跡就顯得尤為重要。
英國自愿報告系統報告
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電子備用儀表
本季初,我們公司接收了三架全新的### 飛機,并立即投入工作以服務于我
們的夏季航班。我對這幾架飛機所關心的是,制造商已經換掉了模擬的傳統備用
儀表組體,取而代之的是單一的小的集成電子備用儀表(IESI)。這種小型的
靈
敏設備就是一個LCD 顯示器,它把高度指示,速度刻度帶,高度刻度帶,航向
刻度帶和ILS 組合在一起,而且可靠,輕便,維護費用也相對便宜,這是不用懷
疑的。然而,我最關心是不知道如何去使用它,因為速度和高度刻度帶的使用超
出了我的經驗水平,我懷疑我的大多數同事也未必知道它的使用方法。目前還沒
有模擬訓練可以利用來獲得必要的技能,以便能夠單獨參照IESI 實現安全飛行,
而且CAA 在進行飛行訓練之前就批準這種儀表的使用,這點我感到驚訝。顯然
飛機制造商認為這種新儀表完全是“直覺”的,但是,對一個飛行員他的整個飛
行生涯都使用圓形的“鐘表機構”式的空速指示器(ASI)和高度表,我可以證
明大多數情況下新儀表都不會是“直覺”的。
一般來說,我們采用IESI 設備的飛機,都裝上了液壓馬達發電機(HMG),
這樣的話情況逆轉到全靠備用儀表的可能性就變得非常小了。然而,不能保證我
們以后引進的新飛機都會裝備有HMG,在這種情況之下,若雙AC 匯流條失效
(剛剛過去的一年本機隊就發生了一例)飛行儀表肯定會降級到小小的LCD 顯
示器。我是一個不愿意以這種方式甚至在VMC 條件下試圖飛行的人,除非我能
通過模擬機訓練獲得一些必要的技能,我也更不愿意在從未接受過模擬的不對稱
飛行訓練的情況下就遭遇到發動機失效!
這篇報告所講的機型沒有裝備全部EFIS 主飛行顯示,因而,對于飛行員例
如這個報告者來說,如果先前沒有速度/高度刻度帶顯示的經驗,那么一個IESI
設備的使用是否可被描述成“直覺”就值得懷疑了。對于沒有EFIS 設備的機型,
轉機型訓練常常包括備用儀表的使用,因此有理由要求模擬機配備IESI,并對其
使用安排同等的訓練。
盡管如此,一般還是認為IESI 設備改進了早期通常分布在儀表板周圍的電
子機械式備用飛行儀表。
世界民航安全信息2004 年第8 期(總22 期)
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關于停機坪上飛機損壞的又一事例
你的關于停機坪上飛機損壞的問題令我想起了10 年前發生在AAA 機場(英
國的一個主要機場)的一個事件。我們駕駛雙發渦槳空機從機場AAA 到BBB
進行調機飛行,在飛行中發現一種奇怪的與速度相關的振動。一到達BBB 機場,
我們對飛機的外部進行了詳細的檢查,沒用多久就發現前起落架艙門動作桿斷
裂,以致艙門被往上吹導致機身蒙皮的較大損壞。
導致這個問題的原因一看就很清楚。在艙門和其它的地方有橡皮擦過的痕
跡,這表明對著機頭的停放地面電源車(GPU)在沒有拔下導線的情況下就被拖
走。這肯定發生在頭一天飛機到達AAA 之后,飛機停放了大約24 小時。
當事人已經明顯的意識到了這個損壞,然后把已損壞的艙門桿放回了原位置
以便看起來跟正常情況一樣,除非你使勁的拖動它。這些橡皮痕跡不大可能在飛
行前檢查時發現,因為飛機很臟,表面有許多被損壞的痕跡。
地面代理機構堅決否認他們有任何過失(他們這樣說,可以嗎?),而且閉
路電視也沒有對這個事件做任何記錄。可是,此事件后不久,###(地面服務代
理人)的所有拖車和GPU 都開始在顯著位置張貼告示,說在托走之前檢查GPU
是否斷開,極其重要。
或許有人會說我們應該更加仔細的做好航前檢查,然而即使航前檢查做得非
常仔細,也不能查出每一個可能的故障。事實上是有人造成了這次損壞,他們知
道并成功的掩蓋了過去。最后,從這個事件當中所吸取的教訓似乎已經被遺忘了,
因為現在他們所有的拖車和GPU 都沒有提醒的告示了。
這是未經報告的由于在停機坪上飛機損壞而產生嚴重后果的又一個好的例
子。這次教訓難道也被遺忘了嗎?
缺乏協調
按照###軍事基地的通報,起初我們被告知西部的空中交通是協調的,突然
管制員發令ABC123(我們)猛的向左轉到090°(東)。剛一轉到090°他又說
向右猛轉到180°(南),正在建立那一航向時,我看見一架軍用快速噴氣機非常
接近我們的飛機,航向大約150°,高度比我們的稍低。如此之近以至于我能看
英國自愿報告系統報告
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到駕駛艙內那個飛行員的頭盔。這架飛機后來被識別是"XYZ1"。
我在這個區域飛了4 年,而且這些情況規律性的發生。我發現一旦遇上軍方
飛機,商用飛機通常要避讓,在我看來這種做法是錯誤的。
后來我發現了我們不得不緊急轉彎避讓的原因,那就是在管制員和我方飛機
之間沒有進行通訊交流,就算提出交流信息也不會被接受,因為管制員是軍方單
位的。
以上所說事件的情況保證會遞交危險接近報告。報告的歸檔可幫助確定危險
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世界民航安全信息3(60)