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員提交報告中的39
份)說明曾與ATC 證
實過許可,這表明一些
飛行員在自己認(rèn)為正
確理解指令的情況下
仍然會去證實。少數(shù)飛
行員(57 份飛行員提交報告中的4 份)報告行進(jìn)中收到滑行指令。
位置意識
位置感的喪失是ASRS收到飛行員提交報告中的另一個熱門話題。但是,僅有14%
的飛行員(8 份)承認(rèn)對確定自己在機(jī)場的具體位置感到困難。這或許是數(shù)據(jù)庫
中的
事件很多都發(fā)生在VMC 條件下的緣故。(見圖9)
駕駛員誘發(fā)因素
飛行員要求回答造成事件的原因。圖9 表明分心占事件總數(shù)的26%。不論是繁重
的航班飛行壓力,還是設(shè)備布局,顯示特性、飛機(jī)系統(tǒng)以及發(fā)動機(jī)故障對入侵跑
道事
件的發(fā)生并沒有很大影響。
圖8 滑行許可混淆
37
20
0
10
20
30
40
非是
圖7 多波道的使用情況
48
15
0
10
20
30
40
50
60
未使用多波道使用多波道
世界民航安全信息2004年第5 期(總第19 期)
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圖9 飛行員誘發(fā)因素
記錯
疲勞
懈怠
未使用CRM
缺乏位置意識
缺乏情境意識
其他
注意力不集中
0 5 10 15 20 25 30
管制員報告者背景及資源使用狀況
每年ASRS 收到空中交通管制員提交的事件報告不足1000 份,相比較飛行員每
年提交的36000 份而言這一數(shù)字要小的多。8 位參與此項研究的管制員占總?cè)藬?shù)
的
11%,要做出可靠的統(tǒng)計推斷這一數(shù)字恐怕太小了,ASRS 數(shù)據(jù)庫中管制員提交
報告
的數(shù)量從比例上來看則更小(約占3%)。
管制員工作經(jīng)驗及當(dāng)值時間
就像向ASRS 提交報告的飛行員,管制員報告者也是在崗位上具有豐富經(jīng)驗的老
手。如表5 所示,管制員平均工作時間為19.5 年,中位數(shù)為18.5 年。7 位管制
員從交
班時算起的平均當(dāng)值時間為3.4 小時。當(dāng)值時間最長5 小時。
表5 管制員工作時間-管制席位放單時間(年)
管制工作時間雷達(dá)管制塔臺限制雷達(dá)管制VFR 塔臺代班主任合計
平均10.5 4.0 4.6 0.4 19.5
中位數(shù)8.5 2.5 0.5 0.0 18.5
最少0.0 0.0 0.0 0.0 11.0
最多27.0 12.0 19.0 2.0 30.0
報告6份5份4份2份8份
來自8 份管制員報告
管制員在崗時間從5 個月到28 年不等,平均為11.8 年中位數(shù)為11.0 年。在5 個
案例中管制員在聯(lián)合管制席上工作。
有塔臺機(jī)場的入侵跑道事件研究
37
表6 提供了本次研究中的管制席位情況,表中并沒有說明具體地點,目的是為了
保護(hù)參與研究的報告者。6 位當(dāng)?shù)毓苤茊T中有5 位工作在聯(lián)合席位上,兩位地面
管制
員沒有工作在聯(lián)合席位。
表6 聯(lián)合管制席
席位與……聯(lián)合時段白天\夜間
地面沒有聯(lián)合0601-1200 白天
地面沒有聯(lián)合0601-1200 白天
當(dāng)?shù)貨]有聯(lián)合0601-1200 白天
當(dāng)?shù)禺?dāng)?shù)毓苤?801-2400 夜間
當(dāng)?shù)禺?dāng)?shù)毓苤?
發(fā)布放行許可
地面管制
飛行數(shù)據(jù)
1801-2400 白天
當(dāng)?shù)禺?dāng)?shù)毓苤?
班組長
1801-2400 夜間
當(dāng)?shù)禺?dāng)?shù)毓苤? 1601-1200 白天
當(dāng)?shù)氐孛婀苤?br />
班組長
1801-2400 白天
來自于8 份管制員提交的報告
要求管制員提供休息后的在崗時間。有3 位管制員報告拿話筒的時間少于30 分
鐘,沒有人報告少于10 分鐘,另有4 人說記不清楚時間。沒有管制員報告正在
接受
在職培訓(xùn)(OJT)
指令和協(xié)調(diào)
管制員報告者要求回答一系列有關(guān)指令復(fù)述的問題,如表7 所示,8 位管制員中
只有一位提供進(jìn)行中的滑行指令。
工作壓力
圖10 給出了在事件發(fā)生時管制員正在指揮飛機(jī)的數(shù)目。兩位報告者當(dāng)時處于重
度工作壓力下(超過10 架),兩位報告工作壓力為中度(5-10 架),4 位報
告工作壓
世界民航安全信息2004年第5 期(總第19 期)
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力為輕度(少于5 架)。雖然多數(shù)管制員在事件發(fā)生時處于中度到重度的工作壓
力下,
但由于樣本容量太小,我們并不能給出有關(guān)工作壓力的可靠結(jié)論。工作壓力最大
的一
例管制員在五個塔臺聯(lián)合管制席工作,他忘記一架賽思納172 正在做訓(xùn)練飛行又
向
B737 發(fā)出起飛許可,結(jié)果B737 在滑跑了1500 英尺速度達(dá)到75 節(jié)時不得不中
斷起飛。
管制員認(rèn)為人員短缺,又沒有第三只眼睛,只能“……搞砸。”
表7 指令復(fù)述
發(fā)出以下指令后是否收到復(fù)述是否報告
使用跑道外等待? 2 1 3
滑行到位并等待? 1 1 2
著陸并等待(LAHSO)? 1 1 2
脫離跑道? 1 1 2
來自8 份管制員報告中的5 份
圖10 管制員指揮飛機(jī)情況
2
3 3
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
大于10 5到10 小于5
通信
只有1 名管制員提到在事件發(fā)生時出現(xiàn)波道擁擠。8 位管制員報告者中,只有1
名管制員用揚聲器,另外7 位管制員則使用耳機(jī)。
機(jī)場場面檢測設(shè)備(ASDE)的使用
3 位管制員指出他們裝有機(jī)場場面檢測雷達(dá)(ASDE),并且事件發(fā)生時正在使
用。
但卻沒有管制員用這一設(shè)備(ASDE)來確認(rèn)滑行飛機(jī)是否在使用跑道外等待。
管制員誘發(fā)因素
管制員們要求回答導(dǎo)致事件發(fā)生的原因,結(jié)果如圖11 所示。
有塔臺機(jī)場的入侵跑道事件研究
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圖11 管制員誘發(fā)因素
其他
超負(fù)荷工作
假設(shè)錯誤
懈怠
協(xié)調(diào)失誤
注意力不集中
記錯
0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5
環(huán)境及其它因素
結(jié)構(gòu)化的回訪調(diào)查數(shù)據(jù)同時也揭示了與跑到入侵事件相關(guān)的一些“中立”因素,
研究的結(jié)論是這些因素對事件的發(fā)生并不起主導(dǎo)作用,不過對FAA 正在努力探
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世界民航安全信息3(21)