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過ATC 的允許可以使用16R 跑道。事件發生的那天,機組向FMC 輸入的是16L
跑道和重量與平衡數據,但這時天氣開始變化,導致了16L 跑道上飛機重量過
重
(由于雨天使得云底高和能見度降低)。就在飛機退出前,機組向ATC 提出了
改
至16R 跑道的請求。
3.飛機在跑道上列隊后,PF 和PNF 在起飛前都沒有核實FMC 和MAP(16L
跑道和SID 連接)。
在問題處理處理后(在切入SID 航路后),兩名機組人員都核實了FMC 離
港員上的R/W SEL,并未發現什么問題。盡管這樣,實際的SID 與16L 跑道連
接了的原因還是應該進行調查的。(在地面上,我變換了FMC 上的跑道設置看
FMC 的工作是否正常,但當跑道改變后,所指定的SID 也就會隨之變為離港跑
道)
當原定計劃的跑道改變以后,就需要核實到底是這條跑道還是那條跑道。
為了防止使用不適當程序,機組就必須核實SID 及由于跑道改變而帶來的相
應
工作變化。
高度表設置錯誤
飛機從仁川國際機場起飛,在飛行中我們聽到了Kimhae ATIS 有關進近的信
息,但由于我們沒有聽清高度設置,將高度設置成了3007 而不是3027。在ILS 36L
上進近時,我們發現在1000 英尺的高度上無線電高度表和壓力高度表的讀數有
所差異。參照下滑道和定位信標我們進行了目視著陸,另外,當時是晴天能見度
是7 英里,10 海里以外就看見了跑道。
如果ATIS 同時播報百帕和毫帕兩個不同的單位,高度上就有一個比較,就
可以防止類似事件的發生。另外一個建議就是進近控制應重新核實高度表的設置
以預防此類事件的發生。
在非精密進近時高度表的設置錯誤會威脅到飛行安全。即使是在精確進近
時也要核實準確的高度設置。
韓國自愿報告系統報告
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有關R22 主旋翼葉片裂紋的報告(《FSF 直升機安全》)
2002 年5 月14 日當地時間大約08:55,一架Robinson R22 Beta 直升機在
英格蘭的Maxey 附近執行勘查攝影飛行,當飛行員觀測到主旋翼槳轂有劇烈的
異常震動后,他決定停止飛行。飛行員將飛機降落在附近的一個機場,維修人員
在飛機主旋翼的葉根發現了一個長達80mm 的裂紋,而直升機并無其他受損,飛
行員及乘客――拍照員也并沒有受到任何人身傷害。
U.K.航空事故調查局(AAIB)在隨后的報告里說:“裂紋是因疲勞過程而起
的,而該過程又有多個起始點位于根部鍛鋁部件的下側前緣,在這個部位以前并
沒有發現任何的疲勞裂紋。裂紋的形成原因是由多個不利因素復合而成的,如橫
向的劃痕,材料的腐蝕等等,這些是由于在制造時為了去除過多的粘合劑采取手
磨操作而造成的。”
裂紋區域的產生是“由于鋁合金根部接頭處截面變化造成了應力集中。”報
告如是說。
“表面的損傷有關操作人員顯然是沒有意識到的,在被隨后的加工過程中在
損傷被填充層和油漆層覆蓋前,它也沒有被檢查人員發現”。
報告說裂紋意味著葉片:“幾乎接近致命故障的邊緣”。維修記錄顯示在事件
發生前8.6 小時的年檢中,維修員已經執行了若干檢查主旋翼系統的任務,其中
包括對葉片根部是否有裂紋的檢查。
2002 年6 月25 日,制造商發出了如下的有關R22 的安全警告:異常的震動
可能就意味著主旋翼的葉片有裂紋。
如果飛行員和機械員對疲勞裂紋跡象早有警覺的話,致命性的旋翼葉片故障
或許就可以避免。盡管裂痕可能在葉片的內部而觀察不到,但是在最終損壞前的
幾小時飛行中它很可能引起旋翼的震動劇增。
《FSF 直升機安全》第30 卷第2 期2004 年3~4 月
在此前必須要檢查嗎?(ASRS 報告)
ASRS 收到了一些有關飛機在地面維護過程中受到損傷的報告。其中許多事
件設計沒有按維修手冊所描述的順序,起動或者關閉系統的問題。提交這篇報告
的維修技工完成了他自己分內的事,但有關人員也應該依據維護手冊來檢查相關
系統的設置。
世界民航安全信息2004 年第8 期(總22 期)
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我們正準備推出飛機進行發動機的慢車檢查,我被告知去關閉位于電氣電子
設備艙的電路自動保險電門。
當我推進備用液壓系統電路斷路器時,液壓泵啟動了,前緣裝置下到外側打
開的“C”函道上(發動機整流罩)。當時駕駛艙里并沒有人,當有人上來將
泵
關上時,他們發現備用液壓系統的開關已經在“預位”的位置,顯然前一個
夜晚
的B/C 檢查時就已經是這樣了,且前緣的鎖銷已經從主輪艙中的閥門上拔除
了。
這個事件中,在B737-700 兩側的發動機整流罩和前緣裝置均受到了損傷。
ASRS 2004.05
KAIRS 報告收集情況
飛行員ATC 維修外國人機艙其他總量
2004 年25 58 - 4 1 - 88
總量330 335 2 23 1 1 692
領
域數
量
飛安信息
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客艙安全(39 卷第1 期)
公眾所關心的飛行安全問題2004 年1-2 月
20 世紀90 年代末期,利用光致發光原理的地板附近的應急撤離通道標志
(FPEEPM)系統得到了積極的認可,世界范圍內的許多航空公司所經營的4 600
多架飛機都安裝了此系統。“光致發光”的原理是說當照射這些標志的獨立光源
(也稱“調節照明”)失效之后,系統里的化合物能夠發出一段時間的光線(黑
暗中發光)。光致發光應急撤離通道標志不會發出足夠的光來照明機艙過道所在
的區域;但是,它會給乘員提供目視引導系統。
航空公司發現光致發光應急撤離通道標志要求極少的維護,而且消除了固電
源系統的一般故障而導致飛行簽派延誤。
美國總會計室(GAO)在2003 年10 月的報告中指出,“用電來驅動[FPEEPM]
系統已經使航空公司遭遇了各種各樣的難題,包括電池失效,布線失效,電燈泡
燒壞,飛機振動所造成的物理干擾,旅客行走,手推車撞擊,以及在事故當中發
生的機體損壞。”“地板路徑標志使用光致發光材料在目前來說是可行的,但是
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世界民航安全信息3(66)