曝光臺 注意防騙
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美國自愿報告系統報告
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只有安全公告能使我在思考時神經感到興奮,給我一種蝴蝶在我的胸膛里飛舞的
感
覺。由于我每個月都讀,所以我覺得“那就是我的生活。”
請了解,在飛行員群體內,我們普遍欣賞你們出色的工作。我確信對于很少的一
點稅收資金而言,安全公告是一個很大的回報。許多其它的機構可以從你們的故
事中
汲取一些經驗。(摘自安全公告2004 年5 月26 日的讀者來信)
我們感激這位讀者的贊美之詞,然而我們也應該認識到這是那些愿意與我們一起
分享他們所得到的觀察資料和經驗的人們對于CALLBACK 慷慨投資以及熱心
幫助的
結果。整個航空界都應感激那些拿出時間向ASRS 遞交報告的每個人。對ASRS
報告
進行深入研究的安全分析家們將個人的意見寫在了每份表格的回復收據上。在
此,謹
代表NASA/ASRS 的全體員工,CALLBACK 希望再次對你們表示感謝:“感謝
你們的
報告!”
編者,Don Purdy
航空智慧的25 年
許多ASRS 報告都是以報告者所獲得的經驗教訓結尾的。這里有從過去25 年里
提交給NASA 航空安全報告系統報告的集體智慧中精選出來的25 條重要經驗
教訓。
花點時間通過向ASRS 提交報告來分享獲得的經驗教訓是件很好的事情,并且正
如前面所說,我們感激所有遞交報告的人。然而,通過注意下面的建議,或許你
能避
免不幸的事,而我們也沒有理由再收到你的報告。這也是件很好的事情。
1. 我學到了早一點改航,要比堅持在惡化的情況中并期望出現好的結果要好的
多。不應該像我那樣試圖在VFR 臨界條件下進行“碎雨云操作”,(幾乎造成
災難性
的后果)。
2. 盡管我飛行了許多年但是我依然學到了寶貴的一課,那就是:天氣的變化是
如
此之快,以及“設想”天氣將要變晴朗是多么的愚蠢。
3. 現在我每次飛行的時候,無論是儀表飛行還是目視飛行,我都非常關注外部
空
氣的溫度和結冰預報。我不會再忘記詳細檢查儀表氣象條件的結冰情況。這是一
個非
常危險的陷阱。
4. 不知道其它航空器是否得到了關于我們飛行的咨詢信息并不是決定因素。人
們
世界民航安全信息2004 年第10 期(總24 期)
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總是“看到然后避開”那兒。
5. 人們說一個好的進近就有一個好的著陸。盡早認識到一個不好的進近,可以
使
飛機進行復飛,避免陷入一個只有很少選擇的困難境地。
6. 無論其他人說他對機場多么熟悉,都要監控,監控,監控。
7. 從今以后,我一定要親自目視檢查燃油,并在飛行中一直注意燃油情況。
8. 這就是我學到的:1)要最大限度的在地面做好一切準備,而不是在空中。2)
不要讓外界壓力如時間等迫使你去做一些你沒有完全做好準備的事情。
9. 我做了一個快速進場著陸。我學到了當我匆忙的時候也正是我需要花時間核
對
檢查單的時候。
10. 我學到的教訓就是不要讓別人(如地勤,加油人員等)或者其他情況使你匆
忙或者脫離你的正常工作。有時候對一些小細節的疏忽也會導致許多大問題的產
生。
11. 在實際的緊急情況下,工作壓力和噪音比模擬器所產生的更容易讓人分心。
不要將注意力從駕駛飛機這最為重要的事情上轉移開!集中精力是關鍵。
12. 當你在一個惡劣情況下成功著陸之后,可能就會思想放松。正如人們所說:
“只有當航空器停下來,發動機停車之后飛行才完全結束。”
13. 正如預想的一樣,我依賴自動駕駛系統離場飛行,自己也放松一下。學到的
教訓:要一直監控自動駕駛系統,不要放松!無用數據的輸入、輸出。如果航路
不在
那兒,或者航路已經廢除,那么你就不能像你想象的那樣進行飛行了。
14. 回顧以上,進行復飛來排除故障的做法并不是明智之舉。在我們面前有著非
常好的跑道。
15. 任何時候,一架損壞的飛機,在證實已采取所有必要的措施使之恢復適航之
前,不要讓它飛行。
16. 我責備這種因為簡單的過分自信而犯的錯誤。經驗看起來并不能代表做好自
己的準備工作。
17. 航線飛行檢查員也會犯錯誤。
18. 我原本可以將通話工作做得更好。在這些情況下作為一名管制員,就像一個
孤獨的測心術者一樣,工作的難度真是夠大的。正像老話說的“航行,領航,交
流”
美國自愿報告系統報告
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同步。正像我剛剛學到的:清楚的通話,把推測留在地面上。
19. 我知道了,無論對空中交通管制所說的話,還是他們的意圖如果有所懷疑的
話,我應該完全弄清楚空中交通管制的指令,尤其是在滑行進入正在使用的跑道
之前。
20. 我設想交通狀況可以解決。我學到了對于管制員非常重要的一課,那就是:
“不要假設任何事情!”
21. 我的經驗是,在起飛滑跑階段不要向航空器發送指令,除非有絕對的必要。
22. 回顧以上,我學到了兩件事:1)盡管有壓力要飛機起飛,我們也很有必要
安
排時間確保每項工作正確無誤。2)總要檢查零件號碼,不管誰說這是正確的零
件。
23. 要一直認真仔細地檢查最低設備清單,當某一項目由保留故障時,也要檢查
特殊程序。特殊程序可能不會列入最低設備清單標牌。
24. 我曾向登機負責人指出:《聯邦航空規章》特別禁止明顯醉酒的乘客登機。
不
能讓任何人說服你這樣做。這種情況不會變好,只會變得更糟。
25. 從客艙到駕駛艙的及時而準確的信息傳遞在解決這類問題時是非常重要的。
得到的教訓:CRM(機組人力資源管理)發揮作用了!
ASRS 近期發布的警告2004年6 月收錄的報告
墨西哥機場到達航路事件航空承運人/出租飛機飛行員2,550
A320 垂直安定面翼梁裂紋通用航空飛行員832
美國西部機場離場程序事件管制員63
B757-200 發動機喘振,引氣密封裝置失靈客艙/機務/軍事/其他115
中國航空網 www.k6050.com
航空翻譯 www.aviation.cn
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世界民航安全信息3(98)