曝光臺 注意防騙
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超過三分之一的飛行員報告者認為對滑行指令的模糊不清是造成事件的原
因之一。
接受調查的管制員都具有豐富的從業經驗,從事管制工作平均為20 年,獲
得所在崗位管制執照平均為12 年。
8 位管制員中有3 位報告他們裝有機場場面檢測雷達(ASDE),但在事件發
生時并沒有用來確定飛機是否在使用跑道外等待。
調查認為環境、地理、地形在很大程度上對于事件而言“中立”(而不是主
要)因素。
有塔臺機場的入侵跑道事件研究
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運行觀察
回顧72 份有塔臺機場入侵跑道報告,主要的原因如下:
當機組都低下頭急急忙忙核對檢查單時入侵發生了。
副駕駛在滑行的關鍵時刻常常離開ATC 波道停止監聽,這多半是因為副駕駛
還有一些其他公司的輔助工作。
飛行員通過復述來證實指令,但ATC 可能常常不予回復。
當不清楚滑行路線時飛行員不能“就地停止”,并請求進一步的滑行指令。
飛行員在進入使用跑道時,沒有意識到跑道的地面標志和寬度與滑行道并不
相同。
管制員沒有對不完整的復述提出質疑,從而忽略了錯誤的回饋信息。
即使年輕的副駕駛對許可指令有疑問,也常常不愿意去質疑一位老機長認為
已得到進入跑道指示的假設。
ATC 發出類似“跟隨某某(機型)飛機滑行至某某號跑道”,導致后面滑行
飛機在看不見前面的飛機時危險地進入錯誤跑道。
在繁忙的大機場,管制員并不總是自發地發出進行中的滑行指令。反過來,
飛行員也不樂意總是向忙碌的管制員請求滑行指令。
對機場布局的熟悉也能導致飛行員產生自滿情緒,以至于在錯誤進入跑道后
還連連在說“這怎么可能?”
飛行員在得到跑道外等待的指令后對清晰可見的等待線經常視而不見。
未能及時分解當地管制與向地面管制,或是兩個地面管制席位的工作,致使
入侵事件發生。
在接近使用跑道過程當中,飛行員脫離ATC 波道,還自認為已得到指令,這
很有可能是機組資源管理(CRM)崩潰。
在對滑行許可有懷疑時,飛行員很少向塔臺請求證實,而是傾向于相互詢問
是不是可以穿過或是進入跑道。
世界民航安全信息2004年第5 期(總第19 期)
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附錄F 重要入侵跑道事件圖解
作為評估入侵跑道報告的一個附加工具,ASRS 分析員們從收到的報告中挑出四
起關鍵的入侵跑道事件,并對這四起入侵跑道事件做了全面徹底的分析。應當說
明的
是附錄F 不屬于這次回訪研究的一部分,我們的目的在于總結報告事件的結論,
看看
到底是什么原因導致了入侵跑道事件的發生,同時也是對ASRS 分析員的一個評
價。
波士頓洛根機場(BOS)B757/SA340 事故征候
事件經過:
B757 獲準從33L 上立即起飛。
一架Saab340 在“G”滑行道上不斷
接近33L 號跑道。
B757 開始滑跑,速度達到100 節之
前,機組都沒有意識到Saab340“…
沒有停下來…”在跑道外等待。
BOS 塔臺讓Saab340“…停止…”,
Saab340 轉向,右機翼進入跑道。
B757 從中線向右轉了一點后繼續起
飛,過G 滑行道時速度達到110 節。
分析員分析:
事發于晚上,BOS 當地管制部門聯合席位非常繁忙。
Saab340 復述了滑行就位并在“GOLF”在33L 跑道等待。
管制員可能是因為發送部分受阻而沒有聽到Saab340 機組的復述。
Saab340 機組未收到任何對復述的回應。
事發之日,設施管理者尚不能確定地面管制是否錯誤地給Saab 340 發出過滑
行到
位并等待的指令。
達拉斯-沃斯機場(DFW)SW4/FK100 事故征候
事件經過:
SW-4 獲準從“WK”滑行道穿越18R 號跑道和18L 號跑道,右轉上“F”滑
行
道。
有塔臺機場的入侵跑道事件研究
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在SW-4 穿越18L 跑道后,
塔臺指揮FK-100 從18L 號
跑道起飛。
SW-4 機組看見滑行道“F2”
的標記,認為可以從“F2”
滑行至“F”,于是上“F2”,
最終在18L 跑道造成了入侵
跑道。
FK-100 速度達到130 節時,
機組看見“…昏暗的航行燈
光…在我們前面1000 英尺以
內,太近了不能中斷起飛。”
FK-100 機組“急速向右轉
提早離地。”估計兩架飛機間的垂直距離為100 英尺,側向間隔為0。
分析員分析:
SW-4 機組沒有意識到他們進入36R 的快速脫離道。
SW-4 機組承認他們對機場不熟悉,也沒有向DFW 地面申請階段滑行指令。
當地管制和地面管制都不知道,SW-4 滑行上了“F2”并進入跑道18L。
FK-100 機組有責任隨后馬上報告DFW 塔臺SW-4 在跑道上。
FK-100 機組并沒有觀察到SW-4 直至飛機達到130 節——略小于V1
普羅維登斯(PVD)B737/A319 事故征候
事件經過:
塔____________臺許可B737 由“T”,“D”和“S”
滑行至5R 跑道。
B737 擔心飛機結冰,是否有足夠的防
冰措施,積雪是不是太多。
B737 沒有右轉上滑行道“S”,進入跑
道大約10 到15 英尺。
就在B737 進入跑道的同時,A319 開
始起飛滑跑。
A319機組在飛機速度達到75 節時中斷
起飛,從跑道右邊以小速度和B737 擦
肩而過,兩機距離大約20 英尺。
世界民航安全信息2004年第5 期(總第19 期)
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分析員分析:
B737 在“D”滑行道轉向“S 滑行道”轉彎處機組低著頭忙于其它事。
塔臺告訴B737 的機長跟隨A319 滑行,但是由于正在吹雪而且能見度很差,
B737
機長失去了目標。
B737 的第一副駕駛承認自己為機艙的其它事務所干擾,沒有扮演好機長助手
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世界民航安全信息3(23)