曝光臺 注意防騙 網曝天貓店富美金盛家居專營店坑蒙拐騙欺詐消費者

2005 年1 月
今年將是模式變化的一年
雞年已閃亮登場了。由于航空業者的辛勤努力，去年沒有發生重大事故。我們將繼
續
不懈的努力來保持航空各領域的安全。的確，隨著航空器硬件和軟件的快速發展，
事故發
生率大幅度下降。然而，從1980 年以來，全球的事故率卻一直未變。這不言自明地
顯示
了如果想達到更高的安全標準，人們必須理解更廣的運行環境。由Elwyn Edward 教
授研
發并由Frank Hawkins 加以擴展的人為差錯中的SHEL 模型描述當由硬件，軟件，
環境及
生命件或造成錯誤或幾種錯誤混合一起時，人們可以用一種主動預防和變化的模式
觀來檢
查這些錯誤以改進運行環境。模式的意思是理論定式模型，概念以及感性方向。但
是總的
說來，模式意味著觀察事物及世界的方法。航空安全領域模式的改變不僅是簡單的
被動反
應，而應主動的回應，不是找到萬靈藥式解決問題的方式，而應該找到針對具體措
施的解
決方法，從掌握具體信息出發，但又要進行開放式的交流。不該把目光停留在上一
年的問
題上，而應針對來年可能發生的事故進行計劃工作和預防工作。毫無疑問，理解航
空事故
中人為差錯背景是一個嚴峻的挑戰，它同樣也是我們必須解決的問題之一。這將引
領全體
航空工作者改變他們對民航安全分析模式的理解。研究每個人的安全意識將成為改
變分析
模式的第一步。
運行情況及KAIRS 結果
這組分析數據建立在從2000 年1 月到2004 年12 月五年之間的KAIRS 數據庫基礎
之
上。2000 年是剛剛起步的一年。
韓國自愿報告系統報告
15
1． 年/月報告情況
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 共計
2000 2 18 17 20 17 15 7 12 16 12 3 10 149
2001 4 8 9 5 3 3 3 5 5 9 4 11 69
2002 18 8 6 4 4 7 4 1 8 15 6 17 98
2003 18 15 24 18 15 24 29 41 25 27 34 18 288
2004 27 8 33 20 31 13 24 20 12 25 29 24 266
共計69 57 89 67 70 62 67 79 66 88 76 80 870
2． 年/報告者情況
2000 2001 2002 2003 2004
報告者共計
N(%) N(%) N(%) N(%) N(%)
飛行員/
全民航
389 108
(27.8%)
48
(12.3%)
44
(11.3%)
105
(27.04%)
84
(21.6%)
機務人員3 1
(33.3%)
1
(33.3%)
1
(33.3%)
管制員446 35
(7.8%)
19
(4.3%)
46
(10.3%)
177
(39.7%)
169
(37.9%)
機組人員2
外賓29 5
(17.2%)
2
(6.9%)
7
(24.1%)
5
(17.2)
10
(34.4%)
其它1 1
(100.0%)
共計870 149
(17.1%)
69
(7.9%)
98
(11.3%)
288
(33.1%)
266
(30.5%)
<分析> 報告者的報告情況
根據報告情況，389 份報告來自飛行員/通用航空，446 份來自空管（ATC），3 份
來自
維修人員，2 份來自機組人員，1 份來自其它。在五年之內共收到870 份報告。與
其它有
類似系統國家的報告數量相比，如臺灣（共100 份，2004 年有17 份），日本（共
309 份，
2004 年有43 份），表明KAIRS 成功建立且運行良好。
月
份年
份
世界民航安全信息2005 年第2 期（總28 期）
16
然而，報告的具體內容表明
——報告的數量每年并不穩定；
——大多數報告來自飛行員/通用航空及空管（ATC）；
——維修和機組人員的報告數量較少。
這是因為飛行員和管制人員在一線工作，使得他們比維修和機組人員更加關心安全
問
題。這種趨勢在美國的系統中同樣有所表現，機務人員報告僅占ASRS 所有報告數
量的3
％，而機組人員報告僅占2％。這也適用于，英國的系統CHIRP 也如此。同時
——在2001 年，報告的數量與2000 年相比突然下降。
——2002 年報告數量有所回升。在2003 年，由于強制性的公共活動，報告數量有
了
大幅度的增長。
——而在2004 年，報告數量比2003 年又稍稍下降了一點兒。
再我們細看每年的平均報告分布情況就發現，頭兩年報告的數量有所減少，但從2003
年報告的數量就上升了，而且過去三年里一直如此。
3． 報告內容
在所有的報告內容當中，216 起事件是由人為因素引起的，其次，214 起事件是由
系
統故障引起的。與人為因素有關的報告系統逐年增加，而由系統故障引起的事件2004
年
與前一年相比有所降低。特別的是，TCAS 報告數量同比前一年突然下降。
2000 2001 2002 2003 2004
內容共計
N(%) N(%) N(%) N(%) N(%)
建議45 15
（33.3％）
5
（11.1％）
3
（6.7％）
14
（31.1％）
8
（17.8％）
人為因素206 49
（23.8％）
17
（8.3%）
37
(18.%)
58
(28.1%)
42
(31.1%)
系統故障214 9
(4.2%)
10
(4.7%)
22
(10.3%)
89
(41.6%)
66
(30.8%)
天氣因素49 6
(12.2%)
3
(6.1%)
3
(6.1%)
17
(34.7%)
19
(38.8%)
鳥擊41 10
(24.4%)
2
(4.9%)
6
(14.6%)
12
(29.3%)
11
(26.8%)
韓國自愿報告系統報告
17
TCAS 139 52
(37.4%)
29
(20.9%)
19
(13.7%)
26
(18.7%)
9
　
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