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Sheaff 說,已經有超過1,000 件裝置被一些國家的ARFF 部門和駕駛員訓練
機構所使用,一些新的ARFF 車輛上也要求安裝這種裝置。
這些措施可以有效的防止20 世紀90 年代所發生的幾類ARFF 車輛地面側滾
翻轉事故,但是它們的有效性的肯定還需要機場一如既往提供資料,來支持這項
正在進行的安全研究。
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事故預防
公眾關心的飛行安全問題
第61 卷第6 期2004 年6 月
2001 年11 月24 日,當地時間22 點06 分,由Crossair 航空公司機組駕駛的
英國宇航公司制造的Avro146-RJ100 在VOR/DME(甚高頻全向信標/測距儀)
引導下,夜間儀表飛行氣象條件下在蘇黎世(瑞士)機場向28 號跑道進近。飛機
撞地。兩名機組人員,一名乘務員,二十一名乘客死亡。一名乘務員和四名旅客
重傷,另三名旅客和一名乘務員輕傷或無傷。
瑞士航空器事故調查局(AAIB)在事故調查的終結報告中提出以下事故原
因:
機長有意的把飛機下降到低于標準VOR/DME 進近最低下降高度
(MDA)而沒有看見要求看到的進近燈光或跑道;
副駕駛沒有去阻止飛機繼續在最低下降高度以下飛行。
報告提到下列因素促成事故:
蘇黎世機場28 號跑道進近道沒有安裝越過最低安全高度時發出警報的
裝置(最低安全高度告警MSAW);
在很長一段時間內航空公司負責人未對這位機長的飛行技術進行正確
評估。當發現他的飛行缺點時,負責人員沒有采取適當措施;
機長集中注意力和做出適當決斷的能力以及分析復雜進程的能力因疲
勞而惡化;
進近時機組成員間任務分配不合理,而且沒有遵守航空公司要求的程序;
支線噴氣式客機未按非精密進近程序飛行
在蘇黎世造成可控飛行撞地事故
飛行機組在連續下降過程中既沒看到跑道,又沒有見到進近燈光,飛機
下降到低于公布的下降最低高度,在機組開始復飛時撞地。
——FSF 編輯
世界民航安全信息2004 年第9 期(總23 期)
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飛行機組使用的進近圖上沒有標明飛機撞毀的小山的范圍;
在機場測定的能見度不能代表28 號跑道進近扇區的能見度,因為它與實
際情況不符;
在發生事故時,有效的目視最低條件不適合作標準的VOR/DME(28 號
跑道)進近。
在事故出現的階段,Crossair 航空公司經營支線航空運輸。有80 多架飛機,
機型包括Avro146-RJ85/100、MD-83、EMB-145 和Saab2000,員工約3,500
人。
機長,57 歲,有航線運輸飛行執照,飛行小時19,555,其中包括飛該型飛
機的287 小時,他以飛行教官和不定期航班駕駛員身份開始他的飛行生涯。1979
年Crossair 航空公司雇他作為Swearingen Metroliner 公司的駕駛員。1981 年,他
又成為Horizon Swiss 飛行學校的兼職飛行教官。
報告說,按照他自己的請求,1982 年5 月31 日,他離開了Crossair 航空公司。
Crossair 航空公司對他的機長能力評定在中等之上。
離開Crossair 航空公司后,他還做著該公司的合同兼職機長,飛Saab340。
1994 年1 月1 日,他重新回到Crossair 航空公司,作為全日工作人員.但他繼續
在
Horizon Swiss 飛行學校做兼職飛行教官。報告說,該機長偶爾會在早上到飛行
學
校做教練飛行,下午回公司飛航班。
Crossair 航空公司飛行手冊規定對飛行機組人員的飛行小時和值勤小時要累
加計算,其中要包括本公司和為其他公司服務的全部飛行和執勤小時。
報告說,Crossair 航空公司和Horizon Swiss 飛行學校都沒有對飛行機組人員
在不同單位的飛行時間和休息時間進行監督。
1995 年和1996 年,該機長沒有通過MD-80 改裝訓練課程。報告說,他使
用MD-80 的數字飛行制導系統時有困難。他的手動操作也不適當,“分析和在
適當時間做出決斷的能力有限。”
報告說,Crossair 航空公司對該機長的評價表明“他不能一貫地嚴格遵守標
準操作程序。”列舉了下列事件:
他錯誤的認為Saab340 飛機在重量壓在機輪上時,起落架就不會收起。
1990 年2 月21 日,他在指導學生訓練時,按了起落架手柄下位鎖解除
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按鈕,學生把起落架手柄提向收起位。起落架收起,飛機損毀,他被免
除飛行教官職務;
1991 年1 月25 日,在航路檢查時,他不遵守管制員的速度限制,飛入
一架波音747 的尾流,他也省去了進近檢查和著陸前檢查,在一名乘務
員客艙中站立的情況下,飛機著陸;
一名副駕駛告訴檢查員,1995 年12 月,他和這位機長在儀表氣象條件
下進近,他們以每分鐘4,000 英尺的下降率,空速200 節下降至無線電
高度300 英尺,近地警告系統和超速告警系統在進近開始前被斷開;
在蘇黎世事故后,Crossair 航空公司又發現了1999 年3 月21 日的一次
事件。該機長在意大利的一個山區機場目視進近。在五邊時,旅客發現
道路上的標志是意大利文?稍摵桨嗟哪康牡貦C場是在此以北50 千米
(27 海里)的一個德國機場。飛機復飛通過一個山隘才飛往目的地機場。
2001 年,該機長完成了BAE146—RJ100 的改裝培訓。報告說,教練員在這
位機長的熟練程度檢查表上對他的課程和航路培訓的表現都作了肯定。
報告說“沒有指出錯誤,也沒有提到其他地方需要改進”。
報告說,對機長的能力在不同的改裝培訓時的不同評價說明:某些專家和飛
行教官在評價時用了不同的標尺,沒有看出存在的不足。航空公司也沒有將該機
長工作期間的這些表現放在更寬闊的視野中,認識他的一般性表現和基本習性來
采取適當措施。
副駕駛25 歲,有商業駕駛員執照,飛過490 小時,其中包括飛該機型的348
小時。他于2000 年在Horizon Swiss 飛行學院得到商業駕駛員執照后,受雇于
Crossair 航空公司,本機機長當這位副駕駛在飛行學院做學生的時候,教過他的
儀表飛行。
事故前一天,7 點15 分到9 點57 分,該機長在飛行學校指導了兩位學員的
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世界民航安全信息3(75)