曝光臺(tái) 注意防騙 網(wǎng)曝天貓店富美金盛家居專(zhuān)營(yíng)店坑蒙拐騙欺詐消費(fèi)者

聲，該聲音一直重復(fù)出現(xiàn)直到錄音結(jié)束。FDR 數(shù)據(jù)顯示當(dāng)自動(dòng)駕駛儀斷開(kāi)時(shí)，飛機(jī)速度
為131 節(jié)。FDR 數(shù)據(jù)表明駕駛桿在22:16:27.8 被向后拉， 1 秒鐘后發(fā)動(dòng)機(jī)油門(mén)桿增加
到70°（檔位是80°）。CVR 然后記錄了一種加大發(fā)動(dòng)機(jī)油門(mén)的聲音，F(xiàn)DR 數(shù)據(jù)表明發(fā)
動(dòng)機(jī)油門(mén)已經(jīng)大約增加到75%的扭力矩。
FDR 數(shù)據(jù)同樣顯示，在發(fā)動(dòng)機(jī)油門(mén)增大的時(shí)候，飛機(jī)開(kāi)始抬頭，并向左邊滾轉(zhuǎn)，左
機(jī)翼下降，滾轉(zhuǎn)角度達(dá)到了45°，然后又向右滾轉(zhuǎn)。當(dāng)飛機(jī)向右滾轉(zhuǎn)再次到達(dá)機(jī)翼的
水平狀態(tài)時(shí)，22:16:34，推桿器被激活（氣動(dòng)失速后，Q400 推桿器通過(guò)推桿使飛機(jī)低
頭來(lái)減小機(jī)翼迎角），之后襟翼選擇0 度。22:16:37，副駕駛告訴機(jī)長(zhǎng)她已經(jīng)把襟翼收
回。FDR 數(shù)據(jù)可以證明襟翼在22:16:38 已經(jīng)開(kāi)始收回；就在那時(shí)，飛機(jī)空速為100 節(jié)。
FDR 數(shù)據(jù)同樣顯示在飛機(jī)開(kāi)始往回（向左）滾轉(zhuǎn)前，向右滾轉(zhuǎn)角度達(dá)到了105°，推桿
器再次被激活（22:16:40），此時(shí)飛機(jī)俯仰角為-1°。
22:16:42，CVR 記錄顯示機(jī)長(zhǎng)發(fā)出了一陣咕噥的聲音。FDR 數(shù)據(jù)顯示在飛機(jī)開(kāi)始向
右滾轉(zhuǎn)之前向左滾轉(zhuǎn)角達(dá)到了35°。而后，副駕駛詢(xún)問(wèn)她是否應(yīng)該收回起落架，機(jī)長(zhǎng)
回答道“收回”。飛機(jī)的俯仰和滾轉(zhuǎn)角度已經(jīng)分別到達(dá)了25 度（飛機(jī)機(jī)頭向下）和100
度（右機(jī)翼向下），此時(shí)飛機(jī)急劇下降，推桿器再一次被激活（22:16:50）。FDR 數(shù)據(jù)
表明襟翼在22:16:52 時(shí)全部收回，也就是在此時(shí)，CVR 里記錄了機(jī)長(zhǎng)的聲音，“我們
在下降”，隨后一聲巨響。飛機(jī)和一間居民房發(fā)生了相撞（地面事故的發(fā)生），隨后飛
機(jī)起火。CVR 在22:16:54 時(shí)停止了記錄。
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二、調(diào)查結(jié)論
2.1 調(diào)查發(fā)現(xiàn)
1. 飛行機(jī)組有適當(dāng)?shù)膱?zhí)照，而且根據(jù)適用的聯(lián)邦法規(guī)有資格承擔(dān)這一航班。
2. 飛機(jī)依照聯(lián)邦法規(guī)恰當(dāng)?shù)娜∽C、配備和維護(hù)。
3. 飛機(jī)殘件并未顯示出任何碰撞前結(jié)構(gòu)、發(fā)動(dòng)機(jī)或者系統(tǒng)故障，也沒(méi)有任何跡象
表明飛機(jī)除冰系統(tǒng)有問(wèn)題。
4. 負(fù)責(zé)該航班進(jìn)近到布法羅尼亞加拉國(guó)際機(jī)場(chǎng)的空管員恰當(dāng)履行職責(zé)，并在失去
與該航班的無(wú)線電聯(lián)絡(luò)以及該機(jī)雷達(dá)信號(hào)消失后反應(yīng)迅速、恰當(dāng)。
5. 這一事故是不可能有幸存者的。
6. 機(jī)長(zhǎng)不恰當(dāng)?shù)南蚝罄�駕駛桿以應(yīng)對(duì)抖桿器的觸發(fā)導(dǎo)致飛機(jī)機(jī)翼失速。
7. 由積冰引起的極小的飛機(jī)性能退化不影響飛行機(jī)組駕駛和操縱飛機(jī)的能力。
8. 飛行儀表上呈現(xiàn)了足夠長(zhǎng)時(shí)間的與抖桿器將要觸發(fā)相關(guān)的明確提示，包括指示
空速與低速提示之間的差數(shù)不斷減小，空速趨勢(shì)向量向下指向低速提示，飛機(jī)
的顯示指示空速數(shù)字顏色改變以及飛機(jī)機(jī)頭過(guò)度上仰，時(shí)間也足夠讓飛行員采
取糾正措施，但是兩名飛行員都未對(duì)這些提示的出現(xiàn)做出響應(yīng)。
9. 無(wú)法從現(xiàn)有證據(jù)中確定出機(jī)長(zhǎng)未能意識(shí)到抖桿器將要觸發(fā)的原因，但是在低速
提示明顯時(shí)副駕駛要是及時(shí)意識(shí)到即將發(fā)生的事件，她所做的工作將很可能降
低事故發(fā)生可能性；兩個(gè)飛行員都沒(méi)能發(fā)現(xiàn)這種情況是他們的監(jiān)控責(zé)任和工作
負(fù)荷管理明顯失敗的結(jié)果。
10.當(dāng)抖桿器啟動(dòng)時(shí)飛行機(jī)組沒(méi)有考慮到參考速度開(kāi)關(guān)的位置。
11.機(jī)長(zhǎng)本應(yīng)不假思索的應(yīng)對(duì)抖桿器的觸發(fā)，但是他錯(cuò)誤的飛行控制輸入與訓(xùn)練不
符，反而是充滿了吃驚和困惑。
12.機(jī)長(zhǎng)沒(méi)有認(rèn)識(shí)到推桿器推桿減小迎角是改出失速的恰當(dāng)?shù)囊徊剑�他�?duì)抗推桿器
的錯(cuò)誤的飛行控制輸入使情況惡化。
13.機(jī)長(zhǎng)不像是在有意的試圖實(shí)施平尾失速改出動(dòng)作。
14.沒(méi)有證據(jù)表明Q400 型客機(jī)更容易平尾失速。
15.雖然無(wú)法從現(xiàn)有線索中確定出副駕駛收襟翼和建議收起落架的原因，但是這些
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行為都不符合公司失速改出程序和訓(xùn)練。
16.Q400 型客機(jī)空速表缺乏低速覺(jué)察特性，例如低速提示上方增加黃色條或者空速
指示隨著速度向低速指示下降而變成琥珀色，這樣就會(huì)有助于飛行機(jī)組察覺(jué)到
低速狀況的發(fā)生。
17.除了視覺(jué)顯示正在出現(xiàn)低速指示外，抖桿器觸發(fā)前本應(yīng)有個(gè)聽(tīng)覺(jué)警告提供冗余
提示信息，這樣可能會(huì)在抖桿器抖動(dòng)前引起飛行員的及時(shí)響應(yīng)。
18.機(jī)長(zhǎng)沒(méi)能有效管理航班（1）發(fā)起交談延遲了檢查單的完成并且違反了靜默駕駛
艙程序；和（2）創(chuàng)造了一個(gè)及時(shí)察覺(jué)錯(cuò)誤受阻的環(huán)境。
19.該事故飛行機(jī)組所犯的監(jiān)控錯(cuò)誤表明，仍然需要明確的飛行員積極監(jiān)控技能訓(xùn)
練。
20.科爾根航空公司標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)行程序在該事故發(fā)生時(shí)沒(méi)有促進(jìn)有效的監(jiān)控行為。
21.對(duì)升級(jí)機(jī)長(zhǎng)進(jìn)行具體的領(lǐng)導(dǎo)技巧訓(xùn)練會(huì)有助于規(guī)范化和增強(qiáng)一名機(jī)長(zhǎng)在航空運(yùn)
輸運(yùn)行中所需的關(guān)鍵命令授權(quán)技巧。
22.由于涉及違反靜默駕駛艙紀(jì)律的事故持續(xù)出現(xiàn)，F(xiàn)AA 和航空業(yè)合作行動(dòng)迅速解
決這一問(wèn)題是必要的。
23.該機(jī)組成員飛行時(shí)的表現(xiàn)不符合他們接受過(guò)的機(jī)組資源管理（CRM）訓(xùn)練以及
FAA 機(jī)組資源管理手冊(cè)中的理念，包括機(jī)長(zhǎng)偏離標(biāo)準(zhǔn)操作程序而副駕駛沒(méi)有質(zhì)
疑這些偏離。
24.該航班飛行員工作效能很可能由于疲勞而降低，但是效能降低程度以及它對(duì)飛
行時(shí)發(fā)生的工作缺陷有多大影響還不能下最終定論。
25.所有的飛行員，包括通勤去運(yùn)營(yíng)基地上班的飛行員，每個(gè)人都有責(zé)任明智地管
理他們的不當(dāng)班時(shí)間，并且有效利用現(xiàn)有的休息時(shí)間，這樣他們回到崗位時(shí)才
能勝任職責(zé)；這次事故中的飛行員并沒(méi)有這么做，他們?cè)谶@次飛行事故前的那
個(gè)休息時(shí)間段里使用了不當(dāng)設(shè)施。
26.科爾根航空公司沒(méi)有積極地尋求解決，在它的主要通勤基地上存在的，與運(yùn)營(yíng)
相關(guān)的飛行員疲勞可能造成的風(fēng)險(xiǎn)。
27.運(yùn)營(yíng)人有責(zé)任識(shí)別與通勤相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施策略緩解這些風(fēng)險(xiǎn)，以確保他們的
通勤飛行員勝任職責(zé)。
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28.副駕駛的生病癥狀不大可能直接影響她飛行時(shí)的工作效能。
29.機(jī)長(zhǎng)在職業(yè)生涯早期沒(méi)有建立一個(gè)良好的姿態(tài)儀表飛行技術(shù)基礎(chǔ)，而且他在基
本飛行控制和儀表飛行上的持續(xù)疲軟沒(méi)被發(fā)現(xiàn)和妥善處理。
30.補(bǔ)充訓(xùn)練以及對(duì)訓(xùn)練不足和訓(xùn)練不合格的飛行員進(jìn)行額外監(jiān)督會(huì)有助于確保飛
行員掌握安全飛行的必需技能。
31.科爾根航空公司的飛行員訓(xùn)練電子記錄未包含足夠的細(xì)節(jié)以便公司或者它的主
　
中國(guó)航空網(wǎng) www.k6050.com
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