曝光臺 注意防騙
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中開發成本分析工具以幫助經理人確定并提供給上級管理者一個關于投資回報
與長期效益的計劃。”
目前,已經從各種建議方案中選擇出了針對航空公司的最好戰略。“沒有適
合一切的方案,”Maurino 說。“戰略有助于促進圍繞恰當應用現有機載技術和正
在應用的技術這一問題進行反復思考,有助于成熟的標準運行程序施實和提高機
組人員的危機意識的培養,也可以向他們展示如何采取恰當的對策降低[不慎]
啟動滑梯的風險。考慮到個人安全,機組人員必須意識到打開已預位艙門對他們
自己和航空器外人員的物理傷害。滑梯啟動的成本及操作影響是非常明顯的,這
會影響航空公司帳本底線,這個帳本底線反過來會在財政困難時期影響機組人員
自己的利益。”
現實世界的例子
從一起最常見類型的事件報道中我們可以認識到,環境條件會使機組人員分
心。“一架[空客A320]因為不確定的天氣原因延誤,停在機坪,溫度越來越高,”
2001 年3 月的事件報告稱。“輔助動力裝置和1 號高壓引氣活門不工作了。乘務
員詢問機長是否能打開客艙后部的艙門透透氣。乘務員在打開門之前忘記解除艙
門預位,導致滑梯放出。飛機滑回登機口。”
由于不正確的預位指示重復的打開和關閉艙門導致了某些誤放滑梯事件的
發生。“在飛機推出前我們在1L 艙門的乘務員不慎啟動了滑梯,” 副駕駛在2002
年4 月提交的一份自愿報告中說到。“登機橋剛剛從航空器上移開,登機口服務
人員已經離開了。…在飛機推出和發動機起動之前,電子式中央警告監控系統顯
示1L 門沒有關好。…機長使用對講機選擇了一個頻道和我對話,簡單的討論了
再次開關艙門的問題。在這時,我們可以聽到1L 艙門解鎖并打開。在位置C 的
飛機乘務員說,‘等下,滑梯還處于預位,’緊接著滑梯啟動了。因為改換飛機消
耗了幾分鐘,我們晚點了;剛完成飛行任務的機組人員說1L 艙門太難關到位
了。…晚上晚些時候,在另一家機場,其他機組說他們對這個問題(難以關好)
作過記錄,通過整夜維修重新給艙門進行了裝配,因此并不應延誤。也許,在第
一次報告這個問題時就通過維修進行很好的安裝,就會減少滑梯誤放的可能。”
另一次事件,2006 年8 月,一架空客A300 的機長錯誤的打開了一扇艙門。
這個機長的報告寫道,“我到機組主登客艙門關好門準備離港。我關閉了那扇艙
門…給滑梯預位并放好安全銷。我測試了艙門關好提示音。顯示正常。我接著檢
查了頭頂上的兩個艙門指示器,均顯示紅燈沒關好。我沒有正確的按反順序操作,
而是試圖通過門把手重新開關艙門。在提起艙門把手時,就像預期設計的那樣滑
梯的觸發裝置啟動,只是滑梯仍在原位。門開始打開,但滑梯沒有完全展開,只
是部分地從艙門儲存器中被推出。…滑梯不能完全充氣放出[安全銷防止了滑梯
充氣]。維修人員最終不得不釋放了滑梯以拆下和更換滑梯組件。”
可靠的資料
2004 年,一個由12 家航空公司和空客公司的代表組成的核心小組與IATA
配合開始開發工具包。大部分的代表是客艙安全經理,客艙機組培訓領導,飛行
安全經理/主管和設備產商專家。“另20 家航空公司和波音[商業航空公司代表]
評估了這個工具并在工具包定型之前給予了反饋,”Maurino 說。在這個小組選
定方法以確定航空公司擁有的運營報告中哪些數據可以顯示這些事件如何發生
之后不久,這個方案得到了改進。在2007 年初期IATA 的客艙安全特別工作小組
發布的第三版工具包模塊專門解決了這一問題,并完善了指南。
后來的主動報告—基于2003 年1 月1 號至2005 年12 月31 號IATA 的安全
趨勢評估分析和數據交換系統(STEADES)收到的210 份航空安全報告—發現不慎
啟用滑梯事件中客艙機組人員因素占47%,并且2005 年這些事件主要發生在寬
體航空器中;這些事件中的70%中斷了航空器運行;在三年期間,這個數字在降
低。不久IATA 成員意識到不只一家航空公司遇到這樣的問題。
“許多(成員)航空公司驚奇的發現其它成員也遇到同樣的問題/原因,不論
是哪個地區的營運人,他們也都發生過不慎啟動滑梯事件,,”Maurino 說。“有成
功經驗的人讓大家分享他們的專家意見,其他人借鑒運用。”
數據闡明原因
在保密的前提下,航空公司為特別工作組提供其擁有的事件數據、案例研究、
成本細分,標準運行程序和培訓材料。“所有這一切IATA 不去確認和識別其來
源,”Maurino 說。波音和空客也向特別工作小組簡明的介紹了他們代表性的設
計理念,防護機制和防止不慎啟用滑梯的技術。
“IATA 的安全部門分析數據以評估機隊滑梯誤放概率,并進行了事件的統
計分析,”他說.部門數據—事件的數目除以承運人部門數目—這個數據用于研究
機隊事件。IATA 的特別工作小組成員和LOSA 成員在美國奧斯汀的德克薩斯州大
學也為客艙作業開發了一個版本的威脅和錯誤管理(TEM)方法。“特別工作小組
應用TEM 框架進行事件調研和詳細的事件分析以確定導致事件再次發生的因素
和開發預防策略,”Maurino 說。
工具包的重點內容
這個工具包模塊以回顧應用IATA 最佳實踐作為標準運行程序(SOPs)的正常
艙門操作為開始,同時承認現有的航空公司SOPs 的內容可以替代模塊內容。一
個具有艙門的彩色特寫境頭圖片和滑梯控制的模塊,聚焦于被特別小組稱為“優
點”和“缺點”的幾種航門設計特點—如果理解不正確就可能會引發問題的特點。
正常的最佳操作包括:
通過客艙內巡回交叉檢查相對的艙門的預位與非預位情況,進行近距離
目視檢查;
通過對講機來向班機乘務長確定認艙門預位狀態—有時候稱為客艙管
理者或是飛行服務經理;
中國航空網 www.k6050.com
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民航安全資料1(163)