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任運行檢查員正確分析機長的表現欠佳趨勢。
32.除了其他有關飛行員職位申請人的現有資料外，還需要考慮不合格通知書，以
便航空公司能完全識別出那些有不良表現歷史的飛行員。
33.科爾根航空公司沒有利用所有可用的關于飛行機組資格和以往表現的信息源，
來判斷機組是否適合在本公司工作。
34.事故發生時科爾根航空公司的程序和訓練沒有明確要求飛行機組交叉檢查與參
考速度開關位置有關的進近速度游標設置；這種檢查意識是很重要的，因為游
標和開關錯配可能導致提前發出失速警告。
35.目前航空公司的接近失速訓練沒有讓飛行機組對Q400 型飛機的突發失速做好
充分思想準備，而且沒有說明要怎么做才能改出完全失速。
36.這次空難以及其他事故中飛行員未正確應對駕駛桿推桿器觸發的狀況說明，需
要繼續訓練飛行員如何應對推桿器觸發以及飛機對推桿器的最初響應。
37.如果將接近實際完全失速的模型納入到批準的用于這種訓練的模擬機中，飛行
員可能會對失速后飛行范圍內飛機的飛行特性有更好的理解。
38.科爾根航空公司的冬季運行訓練使用美國國家航空航天局（NASA）的結冰視頻，
可能造成飛行員認為Q400 型飛機有可能發生平尾失速，從而導致負面的訓練影
響。
39.有些航空公司正在快速發展，業務日益復雜，目前FAA 用于監督它們的監察標
準并不能保證航空公司能夠應對這些變化，所以這些變化應當適當減少。
40.強制性的飛行運行質量保證計劃將有助于提高飛行安全，因為所有運營人會有
隨時可用的數據來識別運營風險和用于制定整改措施。
41.飛行運行質量保證計劃的可行性取決于數據的保密性，目前如果要求運營人執
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行這些計劃并且和FAA 共享這些數據，這點是無法保證的。
42.作為飛行運行質量保證計劃的一部分，對所有現有安全數據的系統性監控可以
為運營人就飛行操縱方式提供客觀的信息，而且這一信息的定期審查將通過幫
助運營人發現和糾正對標準操作程序的偏離來提高飛行安全。
43.由個人便攜式電子設備引起的分心影響飛行安全，因為它們能降低一名飛行機
組成員監控和交叉檢查儀表、發現危險以及避免錯誤的能力。
44.目前運營人使用安全警報來傳送安全關鍵信息并非有效，因為沒有要求對運營
人的響應進行監督和記錄，而且關鍵安全問題可能尚未有效解決。
45.遺漏關鍵天氣狀況或者包含不再有效的天氣狀況的氣象文件會妨礙機組獲取相
應的、現成的天氣相關安全信息以便飛行前和飛行中決策。
46.結冰的詳細定義，包括積冰率和推薦的飛行員應采取的措施，將有助于飛行員
更加準確地判斷在機身結冰飛行員報告中要報告的結冰狀況，并且更有效地應
對這些狀況。
2.2 可能的原因
NTSB 確定事故的可能原因是，科爾根航空公司3407 航班的機長未恰當操縱以應對
抖桿器的觸發，從而導致飛機沒能從空氣動力失速中改出。促成這次空難的原因還包
括:
1）機組成員沒能認識到飛行顯示器上提示速度低時飛機所處的狀態；
2）沒能遵守靜默駕駛艙程序；
3）機長未能有效管理此次飛行；
4）科爾根航空公司有關在結冰條件下進近時空速選擇和操縱的程序不完備。
三、訓練相關問題探討
3.1 飛行機組監控技能訓練
飛行機組未能監控飛機的俯仰姿態、推力、尤其是空速，沒有注意到空速顯示器上
逐漸升起的低速提示，這本應是他們監控職責的一部分。有很多策略可以用于防止由這
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些和其他監控失誤引起的災難性后果，其中包括飛行機組訓練、駕駛艙程序和低速警告
系統。
NTSB 很早以前就認識到飛行機組監控技術對事故預防的重要作用。1994 年，NTSB
在對37 起機組相關的重大事故的安全研究中發現，其中有31 起事故中出現了監控和/
或交叉檢查不當的問題。同時，研究也發現了由于飛行機組人員經常未能識別和有效地
注意到關鍵提示，所以引發了事故序列，這些被本次事故的情形進一步證實。
作為安全研究的一部分，NTSB 給FAA 發布了關于需要加強飛行員監控技能訓練的
安全建議A-94-3 和A-94-4。在安全建議中部分陳述如下：FAA 應該要求121 部航空運
營人提供航線運行模擬訓練，讓飛行機組在現實的條件下實踐不把桿飛行員的職責，
包括監控和對其他機組人員的差錯提出質疑，并且運營人的初始運行經驗中應該包括
用于檢查員的訓練和實踐，以提升監控和質疑能力。1996 年1 月16 日，在FAA 修改了
訓練指南（咨詢通告AC120-51B）強調了監控的重要性之后，NTSB 將這些安全建議歸類
為“關閉——可接受的替代行動”
2005 年2 月發生了另一起涉及監控失誤的航空事故，一架塞斯納獎狀在科羅拉多
州普韋布洛機場進近時墜毀。NTSB 在事故報告中表示飛行機組沒能有效地監控和維持
速度是事故可能原因的一部分。并且發布了安全建議A-07-13，要求FAA 按以下建議執
行：
要求修改所有的飛行員訓練大綱使其包含講授和強化監控技能及工作負荷管理的
模塊，而且提供實踐和演練達到熟練程度的機會。
2007 年5 月17 日，FAA 表示在他們的工作計劃中將考慮確定一個需要監察的列表，
向地區辦公室和飛行標準地區辦公室(FSDO)的管理人員強調驗證已經被要求的訓練的
需求，并核實其有效性。2008 年9 月10 日，NTSB 表示只要列表在機組資源管理大綱中
高度強調監控和工作負荷管理模塊，這樣一個列表將響應安全建議的意圖。NTSB 將這
一安全建議歸類為“開放——可接受的行動”。
科爾根航空公司給飛行員的指導材料中提及了監控的重要性，并在模擬訓練和初始
運行經驗中對其進行了討論和評估。但是，公司沒有給飛行員提供專門強化其監控功能
的訓練。另外，公司的CRM 訓練也沒有明確地涉及到監控或者給飛行員提供提高其監控
技能的技術和訓練。
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在公眾聽證會上，國家航空航天局艾姆斯研究中心的航空人為因素方面的首席科學
　
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