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由此計算出的錯誤的起飛參考速度和推力設置結果被手工輸入到飛機的飛行管理指引
計算機中。
2.4 繼續的調查研究
事故調查還在繼續，調查將包括以下方面：
人為因素和組織的風險控制，包括
. 數據錄入；
. 類似事故/事件回顧；
. 組織風險控制；
. 性能計算相關的系統和程序。
基于計算機的飛行性能計劃，包括
. 基于計算機的計劃工具的人機界面的效果。
減推力起飛，包括
. 減推力起飛的風險以及風險如何控制；
. 機組是否足夠了解飛機的性能，是否熟悉所需的起飛性能，以及飛行機組
相關決策的制定過程；
. 預防方法，尤其是通過技術改進進行預防的方法。
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2.5 安全行動
2009 年4 月17 日，飛機運營人通告ATSB，通過他們內部的調查，對以下領域進行
了評估；
人為因素，包括研究當前飛行前跑道性能計算以及交叉檢查程序，以確定是否有可
行的、令人滿意的、特別關注容錯和人為因素問題的額外改進；
培訓，包括檢查關于混合機隊飛行和人為因素的初始培訓和復訓；
機隊技術和程序，包括性能計算和驗證系統的介紹，該系統通過引入兩次獨立運算
來防止單獨數據源輸入引起的錯誤；
硬件和軟件技術，包括聯系技術提供方，考慮能夠檢測出非正常起飛性能的系統。
三、類似事故的調查
3.1 MK1602 航班哈利法克斯墜毀事故
2004 年10 月14 日，一架加納MK 航空公司波音747-244B 貨機（注冊號9G-MKJ）
在加拿大哈利法克斯機場（CYHZ）起飛過程中撞地墜毀，機上7 人全部遇難。該機從美
國溫莎洛克斯/布拉德利國際機場（KBDL）飛來，準備執行MK1602 航班繼續飛往西班牙
薩拉格薩(LEZG)。在哈利法克斯該機又裝載了53 噸貨物和89.4 噸燃油，這樣該機的起
飛重量應該是353 噸。機組采用波音便攜式工具包（BLT）計算起飛速度，機場和天氣
條件改變到哈利法克斯機場，但起飛重量仍采用上次起飛時的240 噸，使得計算得出的
起飛速度和推力設置都比所需的低，強行拉起后，飛機未能達到足夠的高度，撞上了跑
道末端的護堤，尾部與機身分離，其余部分在空中繼續飛行一段后墜毀在附近的森林內，
起火燃燒。
加拿大TSB 于2006 年4 月6 日公布調查報告，認為事故原因和影響因素為：
1、可能將布拉德利的起飛重量用來計算哈利法克斯的起飛性能數據，算出的錯誤
速度數據和推力設置被轉移到起飛數據卡；
2、不正確的速度和推力設置都太低，不能保證實際重量的飛機安全起飛；
3、應用BLT 進行起飛性能數據計算的機組可能沒有意識到采用的起飛重量是不正
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確的，機組極可能沒有遵循獨立對起飛數據卡進行檢查的運營程序；
4、MK1602 航班的駕駛員沒有按照公司的標準操作程序(SOPs)進行嚴重錯誤檢查，
不正確的起飛性能數據沒有被發現；
5、機組的疲勞可能增加了計算起飛性能數據時出錯的概率，也降低了機組檢查出
這一錯誤的能力；
6、機組疲勞可能與起飛時黑暗的環境一起，共同促成了起飛滑跑過程中機組情景
意識的缺失。從而，機組沒有意識到起飛性能的不足，直到飛機錯過了可以安全起飛或
者安全中斷起飛的點；
7、飛機后機身底部撞上了用于保護定位臺天線的護堤，造成機尾從機身分離，致
使飛機失控；
8、航空公司沒有關于BLT 的正式訓練和測試程序，這次事故中BLT 的使用者可能
還對BLT 軟件不完全熟悉。
3.2 SQ286 航班奧克蘭擦尾事故
2003 年3 月12 日，一架新加坡航空公司波音747-412 飛機（注冊號9V-SMT）在新
西蘭奧克蘭機場（NZAA）起飛執行飛往新加坡的SQ286 航班，機上共有369 名乘客和
20 名機組人員。
當機長試圖抬前輪拉起飛機時，機尾和跑道發生刮擦，直到約490 米后飛機升空。
發生擦尾的原因是抬前輪速度比對應重量所需的163 節少了33 節，該速度是錯誤地使
用了比實際起飛重量少100 噸的重量算出來的。
起飛重量的數字錯誤導致起飛數據的誤算，發動機推力設置和抬前輪速度都比正常
的要低很多。系統沒能確保檢測出錯誤，飛行管理系統本身并沒有提供最后的保護來防
止錯誤信息的輸入。
在起飛滑跑過程中飛機已經很接近跑道邊界并且飛行員沒有理會失速警告，如果飛
機偏離了跑道或者發生了失速將造成更嚴重的事故。
新西蘭事故調查部門針對運行程序和訓練向運營人提出了安全建議，關于飛行管理
系統向飛機制造商提出了安全建議。
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3.3 其他近年發生的因起飛性能問題引起的擦尾事故
1、2003 年3 月11 日，一架南非航空公司波音747-300 飛機（注冊號ZS-SAJ,）在
南非約翰內斯堡機場（FAJS）起飛時擦尾，原因是工程師錯誤的將無燃油重量203.58
噸代替起飛重量324.456 噸輸入到手持性能計算機，并將計算出來的錯誤的起飛速度傳
遞到起飛資料卡上。
2、2002 年6 月14 日，一架加拿大航空公司空客A330-343 客機（注冊號C-GHLM）
在德國法蘭克福機場（EDDF）起飛時擦尾，飛機尾部嚴重損壞。該機正確的起飛速度
V1/VR/V2 應該為156/157/162 節，但副駕駛輸入多功能顯示單元（MCDU）的數據為
126/157/162，機組人員都沒有發現V1 的錯誤。FDR 數據顯示飛機在133 節時抬前輪，
在速度152 節俯仰角13.7 度的情況下離地，擦尾過程歷時約兩秒。
3、2001 年12 月28 日，一架波音747-128 貨機（注冊號N3203Y）在美國安格雷奇
機場（PANC）起飛過程中擦尾，機組并沒有意識到發生了擦尾，直到抵達特拉維斯空軍
基地后才發現。該機是在安格雷奇經停的，在那里飛機加了100，000 磅（45.36 噸）
燃油，起飛前機組沒有重新計算起飛速度數據，而是直接用上次起飛的。
4、另外一次類似事件也是發生在MK 航空公司，2002 年7 月18 日，一架該公司的
B747-200 飛機在日本札幌起飛，副駕駛利用跑道分析圖表完成了所用跑道的起飛數據
卡，機長對該卡片進行了檢查沒有發現錯誤。在該卡片上寫的起飛重量為258 噸，而正
　
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