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時間:2010-06-22 17:40來源:未知 作者:藍天飛行翻譯
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由此計算出的錯誤的起飛參考速度和推力設(shè)置結(jié)果被手工輸入到飛機的飛行管理指引
計算機中。
2.4 繼續(xù)的調(diào)查研究
事故調(diào)查還在繼續(xù),調(diào)查將包括以下方面:
人為因素和組織的風(fēng)險控制,包括
. 數(shù)據(jù)錄入;
. 類似事故/事件回顧;
. 組織風(fēng)險控制;
. 性能計算相關(guān)的系統(tǒng)和程序。
基于計算機的飛行性能計劃,包括
. 基于計算機的計劃工具的人機界面的效果。
減推力起飛,包括
. 減推力起飛的風(fēng)險以及風(fēng)險如何控制;
. 機組是否足夠了解飛機的性能,是否熟悉所需的起飛性能,以及飛行機組
相關(guān)決策的制定過程;
. 預(yù)防方法,尤其是通過技術(shù)改進進行預(yù)防的方法。
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2.5 安全行動
2009 年4 月17 日,飛機運營人通告ATSB,通過他們內(nèi)部的調(diào)查,對以下領(lǐng)域進行
了評估;
人為因素,包括研究當(dāng)前飛行前跑道性能計算以及交叉檢查程序,以確定是否有可
行的、令人滿意的、特別關(guān)注容錯和人為因素問題的額外改進;
培訓(xùn),包括檢查關(guān)于混合機隊飛行和人為因素的初始培訓(xùn)和復(fù)訓(xùn);
機隊技術(shù)和程序,包括性能計算和驗證系統(tǒng)的介紹,該系統(tǒng)通過引入兩次獨立運算
來防止單獨數(shù)據(jù)源輸入引起的錯誤;
硬件和軟件技術(shù),包括聯(lián)系技術(shù)提供方,考慮能夠檢測出非正常起飛性能的系統(tǒng)。
三、類似事故的調(diào)查
3.1 MK1602 航班哈利法克斯墜毀事故
2004 年10 月14 日,一架加納MK 航空公司波音747-244B 貨機(注冊號9G-MKJ)
在加拿大哈利法克斯機場(CYHZ)起飛過程中撞地墜毀,機上7 人全部遇難。該機從美
國溫莎洛克斯/布拉德利國際機場(KBDL)飛來,準(zhǔn)備執(zhí)行MK1602 航班繼續(xù)飛往西班牙
薩拉格薩(LEZG)。在哈利法克斯該機又裝載了53 噸貨物和89.4 噸燃油,這樣該機的起
飛重量應(yīng)該是353 噸。機組采用波音便攜式工具包(BLT)計算起飛速度,機場和天氣
條件改變到哈利法克斯機場,但起飛重量仍采用上次起飛時的240 噸,使得計算得出的
起飛速度和推力設(shè)置都比所需的低,強行拉起后,飛機未能達到足夠的高度,撞上了跑
道末端的護堤,尾部與機身分離,其余部分在空中繼續(xù)飛行一段后墜毀在附近的森林內(nèi),
起火燃燒。
加拿大TSB 于2006 年4 月6 日公布調(diào)查報告,認(rèn)為事故原因和影響因素為:
1、可能將布拉德利的起飛重量用來計算哈利法克斯的起飛性能數(shù)據(jù),算出的錯誤
速度數(shù)據(jù)和推力設(shè)置被轉(zhuǎn)移到起飛數(shù)據(jù)卡;
2、不正確的速度和推力設(shè)置都太低,不能保證實際重量的飛機安全起飛;
3、應(yīng)用BLT 進行起飛性能數(shù)據(jù)計算的機組可能沒有意識到采用的起飛重量是不正
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確的,機組極可能沒有遵循獨立對起飛數(shù)據(jù)卡進行檢查的運營程序;
4、MK1602 航班的駕駛員沒有按照公司的標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOPs)進行嚴(yán)重錯誤檢查,
不正確的起飛性能數(shù)據(jù)沒有被發(fā)現(xiàn);
5、機組的疲勞可能增加了計算起飛性能數(shù)據(jù)時出錯的概率,也降低了機組檢查出
這一錯誤的能力;
6、機組疲勞可能與起飛時黑暗的環(huán)境一起,共同促成了起飛滑跑過程中機組情景
意識的缺失。從而,機組沒有意識到起飛性能的不足,直到飛機錯過了可以安全起飛或
者安全中斷起飛的點;
7、飛機后機身底部撞上了用于保護定位臺天線的護堤,造成機尾從機身分離,致
使飛機失控;
8、航空公司沒有關(guān)于BLT 的正式訓(xùn)練和測試程序,這次事故中BLT 的使用者可能
還對BLT 軟件不完全熟悉。
3.2 SQ286 航班奧克蘭擦尾事故
2003 年3 月12 日,一架新加坡航空公司波音747-412 飛機(注冊號9V-SMT)在新
西蘭奧克蘭機場(NZAA)起飛執(zhí)行飛往新加坡的SQ286 航班,機上共有369 名乘客和
20 名機組人員。
當(dāng)機長試圖抬前輪拉起飛機時,機尾和跑道發(fā)生刮擦,直到約490 米后飛機升空。
發(fā)生擦尾的原因是抬前輪速度比對應(yīng)重量所需的163 節(jié)少了33 節(jié),該速度是錯誤地使
用了比實際起飛重量少100 噸的重量算出來的。
起飛重量的數(shù)字錯誤導(dǎo)致起飛數(shù)據(jù)的誤算,發(fā)動機推力設(shè)置和抬前輪速度都比正常
的要低很多。系統(tǒng)沒能確保檢測出錯誤,飛行管理系統(tǒng)本身并沒有提供最后的保護來防
止錯誤信息的輸入。
在起飛滑跑過程中飛機已經(jīng)很接近跑道邊界并且飛行員沒有理會失速警告,如果飛
機偏離了跑道或者發(fā)生了失速將造成更嚴(yán)重的事故。
新西蘭事故調(diào)查部門針對運行程序和訓(xùn)練向運營人提出了安全建議,關(guān)于飛行管理
系統(tǒng)向飛機制造商提出了安全建議。
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3.3 其他近年發(fā)生的因起飛性能問題引起的擦尾事故
1、2003 年3 月11 日,一架南非航空公司波音747-300 飛機(注冊號ZS-SAJ,)在
南非約翰內(nèi)斯堡機場(FAJS)起飛時擦尾,原因是工程師錯誤的將無燃油重量203.58
噸代替起飛重量324.456 噸輸入到手持性能計算機,并將計算出來的錯誤的起飛速度傳
遞到起飛資料卡上。
2、2002 年6 月14 日,一架加拿大航空公司空客A330-343 客機(注冊號C-GHLM)
在德國法蘭克福機場(EDDF)起飛時擦尾,飛機尾部嚴(yán)重?fù)p壞。該機正確的起飛速度
V1/VR/V2 應(yīng)該為156/157/162 節(jié),但副駕駛輸入多功能顯示單元(MCDU)的數(shù)據(jù)為
126/157/162,機組人員都沒有發(fā)現(xiàn)V1 的錯誤。FDR 數(shù)據(jù)顯示飛機在133 節(jié)時抬前輪,
在速度152 節(jié)俯仰角13.7 度的情況下離地,擦尾過程歷時約兩秒。
3、2001 年12 月28 日,一架波音747-128 貨機(注冊號N3203Y)在美國安格雷奇
機場(PANC)起飛過程中擦尾,機組并沒有意識到發(fā)生了擦尾,直到抵達特拉維斯空軍
基地后才發(fā)現(xiàn)。該機是在安格雷奇經(jīng)停的,在那里飛機加了100,000 磅(45.36 噸)
燃油,起飛前機組沒有重新計算起飛速度數(shù)據(jù),而是直接用上次起飛的。
4、另外一次類似事件也是發(fā)生在MK 航空公司,2002 年7 月18 日,一架該公司的
B747-200 飛機在日本札幌起飛,副駕駛利用跑道分析圖表完成了所用跑道的起飛數(shù)據(jù)
卡,機長對該卡片進行了檢查沒有發(fā)現(xiàn)錯誤。在該卡片上寫的起飛重量為258 噸,而正
 
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