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由此計算出的錯誤的起飛參考速度和推力設(shè)置結(jié)果被手工輸入到飛機的飛行管理指引
計算機中。
2.4 繼續(xù)的調(diào)查研究
事故調(diào)查還在繼續(xù)，調(diào)查將包括以下方面：
人為因素和組織的風(fēng)險控制，包括
. 數(shù)據(jù)錄入；
. 類似事故/事件回顧；
. 組織風(fēng)險控制；
. 性能計算相關(guān)的系統(tǒng)和程序。
基于計算機的飛行性能計劃，包括
. 基于計算機的計劃工具的人機界面的效果。
減推力起飛，包括
. 減推力起飛的風(fēng)險以及風(fēng)險如何控制；
. 機組是否足夠了解飛機的性能，是否熟悉所需的起飛性能，以及飛行機組
相關(guān)決策的制定過程；
. 預(yù)防方法，尤其是通過技術(shù)改進進行預(yù)防的方法。
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2.5 安全行動
2009 年4 月17 日，飛機運營人通告ATSB，通過他們內(nèi)部的調(diào)查，對以下領(lǐng)域進行
了評估；
人為因素，包括研究當(dāng)前飛行前跑道性能計算以及交叉檢查程序，以確定是否有可
行的、令人滿意的、特別關(guān)注容錯和人為因素問題的額外改進；
培訓(xùn)，包括檢查關(guān)于混合機隊飛行和人為因素的初始培訓(xùn)和復(fù)訓(xùn)；
機隊技術(shù)和程序，包括性能計算和驗證系統(tǒng)的介紹，該系統(tǒng)通過引入兩次獨立運算
來防止單獨數(shù)據(jù)源輸入引起的錯誤；
硬件和軟件技術(shù)，包括聯(lián)系技術(shù)提供方，考慮能夠檢測出非正常起飛性能的系統(tǒng)。
三、類似事故的調(diào)查
3.1 MK1602 航班哈利法克斯墜毀事故
2004 年10 月14 日，一架加納MK 航空公司波音747-244B 貨機（注冊號9G-MKJ）
在加拿大哈利法克斯機場（CYHZ）起飛過程中撞地墜毀，機上7 人全部遇難。該機從美
國溫莎洛克斯/布拉德利國際機場（KBDL）飛來，準(zhǔn)備執(zhí)行MK1602 航班繼續(xù)飛往西班牙
薩拉格薩(LEZG)。在哈利法克斯該機又裝載了53 噸貨物和89.4 噸燃油，這樣該機的起
飛重量應(yīng)該是353 噸。機組采用波音便攜式工具包（BLT）計算起飛速度，機場和天氣
條件改變到哈利法克斯機場，但起飛重量仍采用上次起飛時的240 噸，使得計算得出的
起飛速度和推力設(shè)置都比所需的低，強行拉起后，飛機未能達到足夠的高度，撞上了跑
道末端的護堤，尾部與機身分離，其余部分在空中繼續(xù)飛行一段后墜毀在附近的森林內(nèi)，
起火燃燒。
加拿大TSB 于2006 年4 月6 日公布調(diào)查報告，認(rèn)為事故原因和影響因素為：
1、可能將布拉德利的起飛重量用來計算哈利法克斯的起飛性能數(shù)據(jù)，算出的錯誤
速度數(shù)據(jù)和推力設(shè)置被轉(zhuǎn)移到起飛數(shù)據(jù)卡；
2、不正確的速度和推力設(shè)置都太低，不能保證實際重量的飛機安全起飛；
3、應(yīng)用BLT 進行起飛性能數(shù)據(jù)計算的機組可能沒有意識到采用的起飛重量是不正
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確的，機組極可能沒有遵循獨立對起飛數(shù)據(jù)卡進行檢查的運營程序；
4、MK1602 航班的駕駛員沒有按照公司的標(biāo)準(zhǔn)操作程序(SOPs)進行嚴(yán)重錯誤檢查，
不正確的起飛性能數(shù)據(jù)沒有被發(fā)現(xiàn)；
5、機組的疲勞可能增加了計算起飛性能數(shù)據(jù)時出錯的概率，也降低了機組檢查出
這一錯誤的能力；
6、機組疲勞可能與起飛時黑暗的環(huán)境一起，共同促成了起飛滑跑過程中機組情景
意識的缺失。從而，機組沒有意識到起飛性能的不足，直到飛機錯過了可以安全起飛或
者安全中斷起飛的點；
7、飛機后機身底部撞上了用于保護定位臺天線的護堤，造成機尾從機身分離，致
使飛機失控；
8、航空公司沒有關(guān)于BLT 的正式訓(xùn)練和測試程序，這次事故中BLT 的使用者可能
還對BLT 軟件不完全熟悉。
3.2 SQ286 航班奧克蘭擦尾事故
2003 年3 月12 日，一架新加坡航空公司波音747-412 飛機（注冊號9V-SMT）在新
西蘭奧克蘭機場（NZAA）起飛執(zhí)行飛往新加坡的SQ286 航班，機上共有369 名乘客和
20 名機組人員。
當(dāng)機長試圖抬前輪拉起飛機時，機尾和跑道發(fā)生刮擦，直到約490 米后飛機升空。
發(fā)生擦尾的原因是抬前輪速度比對應(yīng)重量所需的163 節(jié)少了33 節(jié)，該速度是錯誤地使
用了比實際起飛重量少100 噸的重量算出來的。
起飛重量的數(shù)字錯誤導(dǎo)致起飛數(shù)據(jù)的誤算，發(fā)動機推力設(shè)置和抬前輪速度都比正常
的要低很多。系統(tǒng)沒能確保檢測出錯誤，飛行管理系統(tǒng)本身并沒有提供最后的保護來防
止錯誤信息的輸入。
在起飛滑跑過程中飛機已經(jīng)很接近跑道邊界并且飛行員沒有理會失速警告，如果飛
機偏離了跑道或者發(fā)生了失速將造成更嚴(yán)重的事故。
新西蘭事故調(diào)查部門針對運行程序和訓(xùn)練向運營人提出了安全建議，關(guān)于飛行管理
系統(tǒng)向飛機制造商提出了安全建議。
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3.3 其他近年發(fā)生的因起飛性能問題引起的擦尾事故
1、2003 年3 月11 日，一架南非航空公司波音747-300 飛機（注冊號ZS-SAJ,）在
南非約翰內(nèi)斯堡機場（FAJS）起飛時擦尾，原因是工程師錯誤的將無燃油重量203.58
噸代替起飛重量324.456 噸輸入到手持性能計算機，并將計算出來的錯誤的起飛速度傳
遞到起飛資料卡上。
2、2002 年6 月14 日，一架加拿大航空公司空客A330-343 客機（注冊號C-GHLM）
在德國法蘭克福機場（EDDF）起飛時擦尾，飛機尾部嚴(yán)重?fù)p壞。該機正確的起飛速度
V1/VR/V2 應(yīng)該為156/157/162 節(jié)，但副駕駛輸入多功能顯示單元（MCDU）的數(shù)據(jù)為
126/157/162，機組人員都沒有發(fā)現(xiàn)V1 的錯誤。FDR 數(shù)據(jù)顯示飛機在133 節(jié)時抬前輪，
在速度152 節(jié)俯仰角13.7 度的情況下離地，擦尾過程歷時約兩秒。
3、2001 年12 月28 日，一架波音747-128 貨機（注冊號N3203Y）在美國安格雷奇
機場（PANC）起飛過程中擦尾，機組并沒有意識到發(fā)生了擦尾，直到抵達特拉維斯空軍
基地后才發(fā)現(xiàn)。該機是在安格雷奇經(jīng)停的，在那里飛機加了100，000 磅（45.36 噸）
燃油，起飛前機組沒有重新計算起飛速度數(shù)據(jù)，而是直接用上次起飛的。
4、另外一次類似事件也是發(fā)生在MK 航空公司，2002 年7 月18 日，一架該公司的
B747-200 飛機在日本札幌起飛，副駕駛利用跑道分析圖表完成了所用跑道的起飛數(shù)據(jù)
卡，機長對該卡片進行了檢查沒有發(fā)現(xiàn)錯誤。在該卡片上寫的起飛重量為258 噸，而正
　
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