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時間:2010-06-22 17:40來源:未知 作者:藍天飛行翻譯
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乘客和7 名機組人員,在登巴薩機場著陸滑跑后,由于剎車失靈,飛機停在了跑
道上,乘客通過登機梯在跑道上下了飛機,隨后飛機被拖回了停機坪。
圖1:機輪和斷裂的軸
2010 年3 月11 日,印尼國家運輸安全委員會(NTSC)發布最終的調查報告,
認定以下結論:
1 號主起落架輪軸的一處疲勞裂紋未被發現,這一疲勞裂紋是由制動系統連
接法蘭的一個被腐蝕的孔引起的。
疲勞裂紋向法蘭盤和軸壁延伸,到最后突然破裂時已有8 厘米長。
NTSC 的報告中指出,外側左邊主輪軸在剎車連接法蘭處找到了斷裂。左側
主起落架是由FAA 認可的工廠剛剛大修的,在飛機上只安裝了4 天,事故發生前
該裝置只使用了7 個起落。
在大修期間,1 號主輪(外側左邊)輪軸的疲勞裂紋未被發現,而且向法蘭
盤和軸壁延伸。直到完成第7 次著陸后,裂紋達到8 厘米,輪軸斷裂。
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事故調查報告下載地址:
http://www.dephub.go.id/knkt/ntsc_aviation/baru/Final%20Report%20PK-G
ZI.pdf
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西班牙諾斯特姆航空CRJ2 飛機在巴塞羅那機腹著陸
2007 年1 月24 日,一架諾斯特姆航空公司CRJ-200 型飛機(注冊號EC-IBM),
執行YW-8665/IB-8665 航班,從西班牙的巴利亞多里德飛往到巴塞羅那,機上有
40 名乘客和4 名機組人員。該航班在巴塞羅那機場進近時,機組把襟翼從收起
調到8 度,但是操作顯示襟翼失效,仍為0 度。機組成員決定繼續向巴塞羅那
25 號右跑道進近,進近指示空速是180 節直至飛機接地時空速為172 節,但是
此時信息顯示起落架沒有放下。飛機在跑道上拖行了約400 米后停下,機上成員
被迅速疏散。此次事故中僅有兩名乘客在緊急疏散過程中受了輕傷(瘀傷)。飛機
損壞嚴重。
圖1:機腹著地的事故飛機
2009 年12 月21 日,西班牙航空事故和事件調查委員會(CIAIAC)公布了此
次事故的最終報告,認定事故的可能原因是:
接地前,忘記執行放下起落架的操作,使得飛機在起落架收起狀態下機腹
著陸是事故的直接原因;事故的影響因素是襟翼系統操作過程中存在某些技術
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上的異常,這分散了機組的注意力。
CIAIAC 的報告稱,在之前的兩次飛行中,該飛機曾出現過襟翼放下困難的
問題,在巴利亞多德落地時就實施了無襟翼落地程序,該航空公司在巴利亞多德
機場沒有本公司的機務人員。
當天第一次執飛8665 次航班的是一個新機組。機長對飛機進行了地面測試
(包括多次的襟翼收起和放出)后,同意執行該飛行任務。巴塞羅那機場較長的
可用著陸跑道也是機長決定該航班放行的因素之一。同時,該機長對無襟翼著陸
非常有把握,因為之前他曾經在飛行中遇到過這種情況。
起初,飛機并沒有什么異常,由機長操控,襟翼收起時也很正常。在巡航過
程中,機組人員研究了襟翼失效的處置程序以防萬一。在高度3500 英尺向巴塞
羅那機場進近時,襟翼偏度被設置為8 度,但是襟翼還處于收起位置,同時發動
機指示與機組告警系統(EICAS)顯示襟翼失效信息。隨即機組與管制員取得聯
系,稱他們需要一個較高的著陸指示空速,約為170 節,但不用啟動緊急服務,
塔臺管制員告訴機組25 號右跑道有3352 米的可用著陸距離。同時,塔臺還向機
組通報之前落地的機組報告稱遇到風切變。根據駕駛艙語音記錄器的錄音資料顯
示,在接地前大約2 分鐘,機長說了一句:“一切準備就緒,對吧?”
CIAIAC 稱,他們從駕駛艙語音記錄器錄音中沒有聽到有關機組執行落地檢
查單程序。
但是,機載增強型近地警告系統(EGPWS)不停地發出循環告警:“太低,最
低”,“起落架太低”,“地形太低”,“下降率”和“起落架不當”。“起落架太低”
的告警重復了15 次。起落架未放出的告警從接地前兩分鐘一直持續到飛機落地。
根據飛行數據記錄儀的數據顯示,飛機在進近階段,空速保持在175 節到
185 節之間,在下滑道上的下降率維持在1000 英尺/分。在有數據記錄的時刻到
飛機接地期間,起落架控制桿始終放在收起的位置。由于在距離地面大約50 英
尺時飛機開始拉平,使得飛機接地前近似于平飛,因此飛機以1.16g 這樣一個較
小的垂直加速度接地,接地時空速172 節、地速168 節。
接下來,飛機在離跑道入口1200 米處觸地。直至完全停下來,飛機總共滑
行了1900 米的距離,距跑道末端不足250 米。
事后調查發現,起落架艙門始終處于關閉狀態。在飛機被吊起后起落架落下
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來了,并沒有發現起落架收放系統存在異常。然而外側主輪受到嚴重損壞,剎車
被卡死,這樣把飛機拖出跑道就很困難。同時,位于機腹的中央油箱已經被擦傷
而穿孔,造成燃油外泄。
CIAIAC 發現,為襟翼收放傳遞動能的輪軸的滑油中有水。據CIAIAC 的分析,
飛機在巡航時,外界大氣溫度為零下35 攝氏度,水汽凍結后使得襟翼的傳動裝
置失靈。在巴利亞多里德機場,水汽并沒有產生什么問題,因為那里的環境溫度
在零度以上。
機組成員過度關注于特情程序。例如,襟翼超控開關被正確使用用來屏蔽
EGPWS“襟翼太低”的告警聲。但是,當EGPWS 發出告警聲“起落架太低”時,
CIAIAC 懷疑機組將此告警聲錯聽為“襟翼太低”,從而造成機組認為此告警聲是
由于襟翼問題產生的,然后就置之不理了。因此,機組就沒有檢查到飛機錯誤的
構型。
兩名駕駛員都持續關注異常的襟翼系統,同時又在處理大量的無線電通話,
加上之前從無線電中得知的風切變消息,使得機組成員的工作負荷異常的大。機
組完成非正常檢查單中與襟翼失效相關的各項檢查,然而,接下來機長沒有宣布
執行著陸檢查,這就很典型地印證了,在遇到高壓力、較緊張的情況下,人的能
力會降低。
機組本應該仔細確認每一個發出的警告和告警。EGPWS 發出的告警本來是提
示馬上應該復飛的。在復飛的過程中,由于復飛時要求收起起落架,機組就很有
 
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