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稱他不知道SAFO 06015。
理論上講,SAFO 僅僅是建議,而決定是否實施SAFO 取決于運營人。NTSB 注意到如
果FAA 調查發現所有運營人已實施建議措施,SAFO 指導對于安全建議也許是一個可接
受的替代行動。然而,在公開聽證會舉證期間,FAA 主管航空運營人訓練的負責人指出,
他不知道哪一個運營人已經遵從了SAFO 06015。
2009 年10 月30 日,FAA 指出121 部82 個運營人中的29 個,121/135 部24 個運
營人中的2 個,已經實施了SAFO 06015 中所建議的措施。121 部運營人的總數中包括
27 個地區運營人,其中6 個地區運營人已經實施了SAFO 的建議措施。2009 年12 月10
日,FAA 局長在美國參議院作證時表示,不具有高級訓練大綱(AQP)的三分之二的航
空運營人,具有可替代的制度來確定和管理飛行小時少的飛行員和持續性表現問題的飛
行員。局長也聲稱,對于那些沒有這些體系的運營人,FAA 將對其實施訓練和質量程序
的額外監察。FAA 在2010 年1 月27 日發布了關于它的報告的情況說明書“對航空安全
和飛行員訓練采取措施呼吁的回應”,聲稱所有航空運營人(包括14 個已經具有高級
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訓練大綱的航空運營人)已為飛行員制定與SAFO 06015 中的指導保持一致的補充訓練
方案。
NTSB 的結論是對存在訓練缺陷和檢查不合格的飛行員實施補充培訓和補充監察有
助于保證飛行員去熟悉必要的安全飛行技能。由于NTSB 沒有確定航空運營人的補充訓
練方案對訓練期間飛行員表現缺陷和檢查不合格的問題解決的程度如何,所以,NTSB
對安全建議A-05-14 進行了重申。
3.4 飛行員訓練記錄
事故調查期間,NTSB 發現科爾根航空公司電子訓練記錄系統的記錄數據與FAA 頒
證記錄的數據是不一致的。具體來說,公司的記錄顯示機長在其2007 年10 月3 日的薩
博340 最初的升級熟練檢查中審核不合格,在10 月14 日接受升級航線飛行訓練和升級
模擬機訓練,在10 月15 日進行了模擬機附加訓練,并在同一天通過了他的升級熟練檢
查。然而,FAA 頒證記錄顯示10 月15 日機長在其薩博340 最初的升級熟練檢查中審核
不合格,并在10 月18 日的檢查中通過。
因為科爾根航空公司使用一個電子記錄系統去維護飛行員訓練記錄,一旦信息輸入
系統,培訓記錄詳細文件就會被銷毀。結果,NTSB 無法重建此機長薩博340 升級熟練
檢查事件的實際順序。科爾根航空公司負責機組成員和簽派員訓練的主管聲稱公司和
FAA 數據不一致是輸入錯誤導致的。然而,公司內部也存在不一致的情況。具體來說,
執行機長兩次升級熟練檢查的航空檢查人員聲稱,第二次檢查發生在其第一次檢查沒有
通過的第二天,但是公司電子記錄顯示第二次檢查發生在第一次檢查沒通過后的第12
天。機長訓練記錄這些不一致是值得注意的,因為這已經說明了他在公司之前的訓練存
在困難,并且與其升級熟練檢查相關的事件使得有理由對其進行進一步的詳細審查。
公司的電子訓練記錄系統除了具體項目編碼之外僅僅包含了每個訓練事件的基本
描述,包括機型、機組座位、教員名字以及被檢查者所執行的不符要求的機動動作的簡
要說明。如果公司經理想根據飛行員的訓練記錄重構事件,那他必須聯系教員或者執行
訓練的飛行檢查員。
然而,通過與教員和訓練事故機組的飛行檢查員面談,顯示他們中的一些人,包括
2005 年在薩博340 初次熟練檢查中給該機長評級為“需要訓練達到熟練”以及2006 年
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在周期性薩博340 熟練檢查中給該機長不合格評級的飛行檢查員,都已不記得具體細
節。因此,航空運營人不能僅僅依靠教員和飛行檢查員的記憶去發現飛行員表現缺陷的
傾向。
科爾根航空公司機組和簽派員訓練計劃手冊指定了一個等級圖例用以說明飛行員
在每一個機動動作訓練中的表現。電子訓練記錄系統沒有包括這些等級,盡管這個信息
能幫助公司管理人員確認飛行員訓練的進展或者需要重復訓練的事件。訓練期間教員的
評價是另一個關于飛行員表現的有價值的信息來源,但是這個評價也不包括在公司的電
子訓練記錄系統中。
在對美國鷹航3379 航班事故調查過程中,NTSB 無法找到訓練或評估飛行員技能活
動中教員對機長表現的評價,并且發現航空運營人管理層不知道機長表現的重要方面。
因此,1995 年11 月15 日,NTSB 發布了安全建議A-95-116,要求FAA 規定所有航空運
營人和其訓練機構保留飛行員表現品質的相關信息。1998 年4 月17 日,FAA 稱教員、
飛行檢查員或FAA 監察員的主觀性評價列入飛行員永久記錄中,這可能會使訓練活動成
為懲罰性經歷,而不是飛行員能從錯誤中吸取教訓的活動。2000 年1 月3 日,NTSB 稱
FAA 已經提供了具有說服力的論據,說明主觀評價不適于記入飛行員記錄中,這會對飛
行員訓練造成消極影響,所以將該安全建議重新分類為“關閉——重新考慮”。
本次調查中,獲得了此機長在其之前所在的航空公司,海灣國際航空公司(GIA)
中的機長表現的紙質記錄。相對于科爾根航空公司保留的記錄,這些記錄可以用來更深
入地觀察機長的表現。
例如,GIA 的機長訓練記錄備注中包括“空速比參考速度低10 節”,“反復偏離
高度200-300 英尺”以及“持續偏離下滑道達到全刻度偏轉”。需要著重指出的是這些
備注不是主觀評價(關于這一點FAA 在他們對安全建議A-95-116 的反饋中表示關注);
更確切地說,這些備注是以標準為基礎的觀察數據,這為機長不合格的表現和他需要進
一步接受關于儀表姿態的飛行訓練提供一個說明。
在這次事故的聽證會上,科爾根航空公司的主任運行檢查員稱,盡管公司的訓練記
錄滿足規章的要求,他還是擔憂系統中細節信息的缺乏。FAA 主管航空運營人訓練的負
責人稱,諸如科爾根航空公司使用的這種電子記錄保存系統,是針對每個航空運營人由
其主任運行檢查員分別審核批準的,他所在的負責制定FAA 有關培訓政策的部門不會把
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民航安全資料1(103)